Опубліковані нові рекомендації щодо виявлення целіакії

Резюме. Допоможуть уникнути гіпердіагностики і вибрати правильну клінічну тактику

Целіакія є мультисистемні аутоімунне розлад, викликане вживанням глютенсодержащие їжі серед генетично схильних індивідуумів. Клінічні прояви і тяжкість симптомів цієї хвороби варіюють від активної і «тихої» до практично безсимптомною (латентної) целіакії.

Популяційні дослідження в США повідомляють про поширеність целіакії серед дорослих в межах від 0,40 до 0,95%. Виявлення вище середнього відзначена у пацієнтів з сімейною історією целіакії та інших аутоімунних розладів. Основна кількість випадків «тихої» целіакії серед дорослого населення виявляється в ході скринінгових тестів, точність яких в США, однак, була поставлена ​​під сумнів.

У березні 2017 року в журналі «JAMA» опублікована стаття з рекомендаціями «Робочої групи з профілактики захворювань в США» (US Preventive Services Task Force - USPSTF; далі - Робоча група) щодо доцільності проведення скринінгу населення з метою виявлення целіакії.

Класична клінічна картина при целіакії зазвичай асоціюється з симптомами мальабсорбції, включаючи діарею, біль в області живота і втрату маси тіла. Крім гастроінтестинальних проявів, часто відзначають такі неспецифічні ознаки, як анемія, остеопороз, хронічна втома, периферична невропатія або атаксія, афтозний стоматит, герпетиформний дерматит, безплідність, мимовільний аборт і ін. У дітей можлива затримка статевого розвитку і дефекти зубної емалі.

Дані досліджень в США свідчать про наявність симптомів целіакії у деяких недіагностованих пацієнтів протягом багатьох років. Виражену форму целіакії асоціюють з підвищеною смертністю, ризиком розвитку аденокарциноми і лімфомою кишечника. Однак достатніх доказів того, що «тиха» або безсимптомна форми обумовлюють той же рівень ризику, як і симптоматичне захворювання, не виявлено.

Деякі варіації поширеність целіакії частково можна пояснити недоліками методів верифікації діагнозу, такими як серологічне тестування без гістологічного підтвердження, що здатне привести до хибнопозитивних результатів і переоцінці поширеності. По суті сероконверсия може статися в будь-який момент, але прогрес захворювання іноді відстрочений на місяці і роки або взагалі не відбувається.

Згідно зі статистикою досліджень, целіакію в середньому вперше виявляють на четвертому-шостому десятилітті життя. Але ці дані враховують випадки субклінічній (позитивні гістологічні результати без наявності симптомів) і потенційної целіакії (позитивні результати серологічного дослідження, але помірні або відсутні пошкодження кишечника при біопсії), які можуть розвинутися в симптоматичну целіакію. У трьох довгострокових дослідженнях пацієнтів у віці 10-45 років з подальшим спостереженням виявлено прогресію позитивних серологічних результатів до клінічного діагнозу целіакії на рівні від 0 до 15%.

Розглянувши дані про скринінгових тестах целіакії у безсимптомних дорослих, підлітків і дітей, Робоча група не виявила адекватних доказів їх точності. Це не тільки поставило під питання потенційні переваги від проведення скринінгу, а й викликало сумніви з приводу ефективності лікування при виявленої таким шляхом целіакії. Також проаналізовано контекстуальна інформація про поширеність субклінічній целіакії.

Робоча група прийшла до висновку, що на даному етапі доступних даних для оцінки співвідношення користь / ризик скринінгу целіакії у безсимптомних пацієнтів недостатньо. Виходячи з того, що нинішній підхід до цієї проблеми не грунтується на конкретних доказах, а носить швидше умоглядний характер, клініцистам потрібно індивідуалізувати прийняття рішень щодо кожного пацієнта або ситуації.

В силу відсутності чіткої клінічної картини при «тихої» целіакії немає переконливих доказів ефективності її лікування, так само як і зниження захворюваності, смертності або підвищення якості життя в порівнянні з відсутністю лікування або лікуванням, вжитим після визначення діагнозу.

Потенційна шкода скринінгу целіакії у безсимптомних індивідуумів включає хибнопозитивні, непереконливі або небажані результати серологічних тестів і біопсії з потенційним стресом або ускладненнями при тестуванні. В результаті деякі пацієнти з позитивними результатами серологічних досліджень, не підтверджених гістологічно, можуть виключати глютенсодержащие продукти, свідомо обмежуючи якість життя. У той же час результати окремих довгострокових досліджень свідчать, що у деяких людей з діагностованою целіакію симптоми або ускладнення можуть так ніколи і не розвинутися. Таким чином, гіпердіагностика є потенційною проблемою.

Скринінгові дослідження повинні бути націлені насамперед на групи населення з підвищеним ризиком розвитку целіакії. Також потрібна додаткова інформація про точність серологічного тестування у пацієнтів з асимптоматичною целіакію, особливо при наявності факторів підвищеного ризику захворювання. Оцінка ефективності лікування пацієнтів з субклінічній формою целіакії необхідна для розуміння наслідків дотримання безглютенової дієти в порівнянні з відсутністю дієтичних обмежень, а також негайних або відстрочених ефектів дієтотерапії. В ідеалі дослідження будуть інформувати про короткострокові результати щодо поліпшення симптомів і якості життя і довгострокових результатах, наприклад динаміці остеопорозу, онкопроцесу і смертності. Для пацієнтів з субклінічним перебігом захворювання симптоми можуть бути м'якими і не розпізнаватися до початку дотримання дієти .

Проект версії цього рекомендаційного заяви опублікований для обговорення на веб-сайті Робочої групи з профілактики захворювань в США з 3 по 30 травня 2016 р Багато отримані коментарі містили особистий досвід пацієнтів із запізнілим діагнозом зважаючи на наявність атипових або неспецифічних симптомів. У відповідь Робоча група розширила розділ «Практичних рекомендацій», щоб привернути увагу лікарів до поширеності некласичних симптомів, включаючи анемію і остеопороз. Помітна стурбованість відзначена щодо підвищеного ризику серед родичів хворих на целіакію і іншими аутоімунними захворюваннями. У відповідь на це був переглянутий розділ «Потреби і недоліки досліджень», щоб підкреслити важливість розробки доказів для створення практичного клінічного керівництва.

Серологічні тести на целіакію слід застосовувати для пацієнтів з будь-яким з наступних факторів ризику: метаболічну розлад кісткової тканини (зниження мінеральної щільності кісткової тканини або остеомаляція), незрозумілі неврологічні симптоми (особливо периферична невропатія або атаксія), субфебрилітет невідомого походження, повторний викидень, підвищений рівень ферментів печінки невідомої етіології, дефекти зубної емалі, синдром Дауна або синдром Тернера.

Північноамериканська співтовариство по педіатричної гастроентерології, гепатології та харчування (North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) рекомендує тестувати целіакію у безсимптомних дітей з наявністю додаткових факторів ризику (цукровий діабет 1-го типу, аутоімунний тиреоїдит, синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вільямса або селективний дефіцит IgA) або сімейного анамнезу целіакії першого ступеня споріднення, починаючи приблизно з трирічного віку за умови, що в їх раціоні були присутні достатню кількість глютену на протя еніі як мінімум одного року.

• Bibbins-Domingo K., Grossman DC, Curry SJ (2017) Screening for Celiac Disease. JAMA, 317 (12): 1252-1257.

Олександр Гузій