Василь Брюхов: «При дослідженні тканин головного мозку найбільш інформативно МРТ»

Назви КТ і МРТ сьогодні на слуху - ці дослідження інформативні і популярні, проте далеко не всі знають, чим вони відрізняються один від одного. Тим часом різниця між ними велика. Про те, що це за дослідження, навіщо вони потрібні, як до них готуватися і, головне, які захворювання можна виявити за їх допомогою, МЕД-інфо розповідає кандидат медичних наук Василь Валерійович Брюхов, науковий співробітник відділення променевої діагностики ФГБУ «Науковий центр неврології» РАМН.

- У чому основна суть методу МРТ, чим він відрізняється від інших методів дослідження?
- Серед методів візуалізації виділяють два основних: комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія (КТ і МРТ), які використовуються для оцінки і функціонування різних органів і систем. Основний напрямок наших досліджень - це головний і спинний мозок , Тобто центральна нервова система.

Сьогодні найбільш широко застосовується метод МРТ, оскільки для візуалізації речовини головного мозку ця методика більш чутлива. МРТ найчастіше призначається для виявлення пухлин (хоча може призначатися і КТ), при різних многоочаговостью зміни в речовині мозку, таких як розсіяний склероз, а також при підозрі на ішемічний інсульт, тобто при патологіях, які неможливо побачити при комп'ютерної томографії.

КТ, в свою чергу, чутлива до іншої патології і призначається, насамперед, пацієнтам, які перенесли травму: при переломах кісток склепіння або основи черепа, для виключення крововиливів в мозок (хоча може призначатися і МРТ). Також ця методика виконується при скринінгових обстеженнях, що проводяться, наприклад, при диспансеризації. Але КТ менш чутлива до виявлення змін в мозку, вона добре «бачить» лише грубу патологію: свіжу гематому і обширний інсульт , А ось подострая і хронічна гематоми на КТ видно погано.

Потрібно ще згадати і про різницю у вартості досліджень: МРТ в середньому в 1,5 рази дорожче, ніж КТ. Тому якщо мова йде про скринінговому і більш бюджетному дослідженні, то краще провести КТ. Але тут є нюанс. Наприклад, якщо пацієнт надходить з гострим інсультом, клінічно складно зрозуміти, який саме інсульт має місце - ішемічний або геморагічний (крововилив). У таких випадках в першу чергу слід виконувати МРТ. КТ, як я вже говорив, більш чутлива до гострих крововиливів, але найгострішу і гостру ішемію вона не «бачить» або «бачить» дуже погано. Через це на самому початку може скластися неправильна тактика дослідження: наприклад, для виключення крововиливу призначається КТ, і воно не підтверджує його. У той же час, найгостріший ішемічний інсульт КТ не розпізнає. Але клінічно є відповідна симптоматика, яка вимагає томографічного підтвердження. Тоді доводиться призначати повторне дослідження - МРТ, яке в цьому випадку прекрасно «побачить» ішемічний інсульт. Виходить, проводиться подвійне дослідження, природно, це позначається на його вартості. Доведено, що для пацієнтів з гострим інсультом досить проведення МРТ, щоб відразу зрозуміти, який вид інсульту має місце. Захворювань ЦНС безліч, але близько 70% з них - це саме інсульти, на другому місці розсіяний склероз, і з появою методів нейровізуалізації його стали діагностувати в більшій кількості.

Якщо ж говорити про фізику, то в основі КТ лежить рентгенівське випромінювання, а в основі МРТ - магнітне. Головний момент для пацієнта тут в тому, що при МРТ він не отримує променеве навантаження.

- Яка середня вартість досліджень по Москві?
- Якщо говорити про головний мозок, то КТ в середньому коштує 3-4 тис. Руб. МРТ без застосування контрастної речовини - 4-5 тис. Руб.

- У чому відмінність КТ від звичайного рентгена?
- При рентгенівському дослідженні виходить так зване накладення: дослідження, як правило, робиться, в 2 проекціях: фронтальної і сагітальної (проекція двосторонньої симетрії тіла - прим. ред.). Тому кістки, розташовані в одній площині, але, скажімо так, в різних місцях досліджуваної області, на зображенні нашаровуються один на одного - це не дуже зручно. При дослідженні за допомогою методів нейровізуалізації, зокрема КТ, таких проблем не виникає.

- Скільки триває дослідження?
- На наших апаратах КТ дослідження головного мозку триває 17 секунд. При МРТ все залежить від величини магнітної індукції томографа, простіше кажучи, напруженості магнітного поля (воно вимірюється в Тесла). За величиною магнітної індукції МРТ-томографи діляться на низькою підлогою і високопольні. Низькопольних, від 0,2 до 0,5 Тесла, на сьогоднішній день практично не залишилося. Високопольні томографи бувають 1, 1,5 і 3 Тесла, апарати цих градацій представлені в клініках нашої країни, в тому числі і в нашій установі. Чим більше високопольні томограф, тим вище швидкість дослідження і якість зображення. В середньому, воно триває близько 20 хвилин (на томографах старого зразка воно тривало 40-60 хвилин).

МРТ-томографи бувають відкритого і закритого типу. Закритий томограф по-простому - це труба, в яку людина в'їжджає, лежачи на столі, потім проводиться дослідження. Магніт важить близько 6 тонн, він має круглу форму і пацієнт знаходиться всередині цього магніту. В томографі відкритого типу магніт знаходиться над пацієнтом, він лежить у відкритому контурі на столі і в'їжджає під магніт. Цікаво, що, за різними даними, близько 4% всього населення планети страждає на клаустрофобію (Острахом замкнутого простанства) і деякі з них дізнаються про це саме при дослідженнях такого роду. А в томографах відкритого типу такі пацієнти відчувають себе більш комфортно. У нас подібні випадки теж бувають.

- Що ви робите для того, щоб полегшити дослідження пацієнта?
- Єдиним негативним моментом при МРТ-дослідженні є те, що МРТ-томограф при роботі випускає сильні ритмічні звуки. Проте, ми всіляко намагаємося створити для пацієнта стан комфорту. Ми даємо йому в руки пневмокнопку, щоб був зворотний зв'язок з нами, також є відеоспостереження: на окремому екрані ми бачимо, що відбувається з пацієнтом, поки він знаходиться всередині томографа, даємо навушники з музикою, намагаємося створити комфортну обстановку в кімнаті. Є ще система дзеркал - вони розташовані так, що пацієнт бачить те, що попереду нього (система надаватися на головний котушку - частина томографа). Як правило, це вікно, перед яким сидить фахівець. Таким чином пацієнт відчуває, що він не один, що лікар поруч.

- Чи часто буває, що дослідження доводиться зупиняти і надавати будь-яку допомогу?
- Практично не буває.

- З яких причин, крім клаустрофобії, найчастіше переривають дослідження?
- Напевно, через нерозуміння процедури. Пацієнту перед дослідженням пояснюють, що він повинен лежати спокійно, нерухомо, що ковтати, моргати і дихати можна. Але буває, що пацієнт не чує слова «можна». У підсумку він натискає на кнопку, ми змушені перериватися, і він каже: «Лікарю, у мене слина зібралася, можна я сглотніте?». Природно, це збільшує час дослідження. Поки пацієнт знаходиться в томографі, головна умова - це його нерухомість, інакше отримується зображення буде спотворюватися. Ще один момент: бувають пацієнти, які неадекватні в силу неврологічних (НЕ психічних) захворювань. Наприклад, пацієнти з нейродегенеративних захворюваннями, такими, як хвороба Паркінсона . При таких патологіях пацієнт фізично не може бути нерухомим. Якщо лікаря це дослідження необхідно (а на сьогоднішній день, на наш погляд, кожна людина хоч раз у житті повинен зробити МРТ головного мозку), ми вдаємося до послуг анестезіологів: попередньо наш фахівець анестезіолог-реаніматолог спілкується з пацієнтом і призначає анестезію. Пацієнт розслабляється, засинає (наркоз неглибокий) і, в хорошому сенсі, стає нерухомий.

«Єдиним негативним моментом при МРТ-дослідженні є те, що МРТ-томограф при роботі випускає сильні ритмічні звуки. Проте, ми всіляко намагаємося створити для пацієнта стан комфорту »

- Чи буває, що у людини підвищена тривожність і йому рекомендується заспокійливе?
- У таких випадках ми рекомендуємо легкі седативні засоби на зразок валеріани.

- Чи потрібно готуватися до дослідження?
- До дослідження головного мозку - немає. Підготовка потрібно для досліджень органів черевної порожнини, наприклад, кишечника. Потрібно йти на «голодний шлунок». Якщо мова йде про органи малого тазу, то бажано, щоб пацієнт напередодні випив побільше рідини.

- Чим дослідження з контрастом відрізняється від дослідження без контрасту?
- Як правило, про необхідність введення контрасту рішення приймає лікар-рентгенолог після дослідження без контрасту. Наприклад, якщо виявлені які-небудь зміни і їх потрібно конкретизувати. В такому випадку вводиться контрастна речовина і стає зрозумілим, чи з'явилися свіжі вогнища розсіяного склерозу або пухлинного процесу. А це вже керівництво до дії для лікаря.

- Як пацієнту пояснюють необхідність введення контрасту?
- Є 2 види контрастних засобів: для КТ і для МРТ. Для КТ застосовуються йодовмісні рентгеноконтрастні препарати, але вони можуть викликати алергію. При МРТ застосовуються гадолинийсодержащих контрастні засоби - парамагнетики. Вони вводяться внутрішньовенно як звичайні ліки. Контрастні засоби при МРТ ніяк не відбиваються на самопочутті, 99% пацієнтів переносять введення нормально.

- Ви сказали, що буває алергічна реакція на йодовмісні засоби. Чи проводяться якісь алергопроби?
- У чистому вигляді скаріфікаціонних проб не проводиться. Але якщо пацієнт вперше проходить дослідження з контрастом, лаборанти спочатку вводять мінімальну дозу, і якщо все в порядку, продовжують дослідження. Просто потрібно уважніше ставитися до кожного конкретного випадку.

- Які дії медперсоналу, якщо виникає алергічна реакція?
- По-перше, ми знаходимося в умовах стаціонару: є реанімаційне відділення, є фахівці, які швидко прийдуть на допомогу в разі потреби. Також у нас є спеціальний набір з швидкопомічними препаратами, які ми застосовуємо, поки йде лікар.

- Які найчастіше виникають побічні ефекти?
- нудота , Блювота, кропив'янка. Печіння по вені виникає у більшості пацієнтів, але це не є алергічною реакцією.

- Буває анафілактичний шок або набряк Квінке?
- У нас, слава Богу, не зустрічалися.

- Є щось, чого не «бачить» МРТ?
- При МРТ, в принципі, видно практично все. Якщо говорити науковою мовою - це високочутливий метод, але специфічність цього методу нижче в порівнянні з його високочутливі. Іншими словами, ми можемо за допомогою МРТ побачити якісь зміни, але їх не завжди легко трактувати однозначно. Одні і ті ж зміни можуть виглядати однаково при декількох захворюваннях. У таких випадках ми пропонуємо в ув'язненні кілька варіантів: говоримо, що є якісь зміни, які відповідають цьому, цього і цього захворювання. Далі лікар оцінює результати вже з інших позицій. Він не виключає інших нозологій , І при необхідності може призначити нові методи дослідження.

- А чи можна сказати, що КТ і МРТ - ідеальні методи для постановки діагнозу?
- Я думаю, невірно говорити, що той чи інший метод може правильно поставити діагноз. Тим більше неідеальна специфічність МРТ не дозволяє відповісти на це питання. Хочу відзначити, що дуже важливо ще і наявність фахівця, який знаходиться у томографа. Це інша тематика, але я торкнуся її. Я б не сказав, що в нашому центрі максимальні ціни, вони в інших установах бувають і вище, і нижче. Але нам часом пред'являють претензії з цього приводу. По-перше, не ми (лікарі) їх встановлюємо. По-друге, потрібно розуміти, куди ви приходите. Якщо ви йдете в якусь установу, де стоїть старий томограф і невідомо, хто там працює (не хочу нічого поганого говорити про тих фахівців), то заплатите ви, може, і менше, але який отримаєте результат? Томограф може бути і дозволить поставити діагноз, але фахівець не зможе на належному рівні інтерпретувати отримані дані. Так що крім якості та рівня томографа має значення підготовка і досвід фахівця, який дає висновок за результатами дослідження.

- Буває, що апарат хороший, якість знімків хороше, але висновок не дає відповідей ні на які питання. Трапляється, що пацієнти приходять до вас вже з готовим висновком, щоб отримати ще одну думку?
- Буває, і дуже часто. І це прямо пов'язано з попередньою темою. До нас приходять і лікарі з нашого поліклінічного відділення зі знімками, які пацієнти принесли їм з інших клінік - наші неврологи не завжди можуть довіритися цим знімкам. Це перша категорія напрямків. Друга - це пацієнти, які хочуть отримати думку незалежних фахівців. Ми дивимося знімки, в першу чергу, оцінюємо якість зображень, після цього даємо свою згоду або незгоду аналізувати їх і працювати над укладенням. Буває, що через погану якість зображення ми не можемо дати компетентного висновку, і тоді рекомендуємо його переробити. Знову ж таки, повертаючись до питань з приводу фахівців - деякі пацієнти вдаються до хитрощів, роблять знімки якраз там, де дешевше, а потім приносять їх до нас на висновок. Якщо якість задовільно, то, звичайно, ми його даємо. Але буває й навпаки, коли ми відмовляємо при поганій якості знімків.

- Коли МРТ робити не можна?
- Є абсолютні та відносні протипоказання. Абсолютні - це наявність кардіостимулятора або різних металевих предметів в організмі. Ми завжди про це запитуємо, але тут є нюанси. Наприклад, в хірургічній практиці зараз дуже поширені імпланти з титану. Це немагнітний метал і, в принципі, при наявності таких імплантів з пацієнтом можна працювати. Але це все одно ризик, і не кожен лікар на нього піде: немає гарантії, що платівка зроблена з титану, а не іншого металу. Це знає тільки лікар, який його ставив. Природно, рішення лежить на совісті рентгенолога, тому що наслідки можуть бути дуже серйозними. Якщо пацієнт все ж налаштований на дослідження, ми проводимо його при наявності офіційної довідки з заводу-виготовлювача цієї деталі, яка підтверджує матеріал.

Відносно ризиків важлива ще й локалізація. Якщо, наприклад, був перелом ноги і стоїть титановий штифт, то ми, як правило, нормально до цього ставимося. А бувають операції по Кліпування аневризми судин головного мозку, вони виконуються з постановкою металевих скоб. Таких пацієнтів ми не беремо, бо, знову ж таки, ми не знаємо, що це за метал. Навіть якщо це титан, в ньому можуть бути вкраплення якогось магнітного металу, і якщо мова йде про голову, то найменше зрушення цієї дужки під впливом магнітного поля викликає катастрофічні наслідки. Крім того, навіть немагнітний метал дає спотворення на зображенні. Зазвичай ми просимо таких пацієнтів дуже уважно прислухатися до своїх відчуттів відразу після того, як він заходить до кабінету, тому що, вже зайшовши в нього, він потрапляє в магнітне поле. Пацієнт повинен і на себе брати відповідальність.

Відносні протівопоказанія- це інші імпланти, найчастіше зубні протези . Таких пацієнтів ми найчастіше беремо на дослідження: протези або міцно тримаються, або знімні. Але тут залишається момент впливу на якість зображення - протез може давати потужні артефакти.

У таких випадках ми починаємо дослідження, проводиться перший сканування і відразу бачимо, адекватно зображення чи ні. У разі, якщо воно неадекватно, ми перериваємо дослідження і обгрунтовуємо, що фізично не можемо провести дослідження.

«Абсолютні протипоказання для МРТ - це наявність кардіостимулятора або різних металевих предметів в організмі»

- Буває, що пацієнт настільки хоче зробити МРТ, що свідомо приховує наявність металу в своєму організмі. Як пояснити, що цього не потрібно робити? Які можуть бути наслідки?
- Якщо в організмі пацієнта знаходиться куля, металева стружка або кліпси, які застосовуються при різних операціях на судинах головного мозку, і гострий період позаду (тобто чужорідне тіло не загрожує життю), то його наявність не турбує пацієнта до тих пір, поки він не прийшов на МРТ, приховавши, що у нього в організмі є метал. Коли пацієнт приходить, ми оглядаємо його металодетектором і з'ясовуємо природу предмета.

Якщо він невеликий і знаходиться глибоко, то металодетектор може просто його не побачити і ми нічого не дізнаємося. Але з огляду на, що пацієнт потрапляє в центр дуже сильного магнітного поля, метал починає «примагничивается» - рухатися всередині організму. Відповідно, якщо по дорозі він зустрічає великий посудину (вену або артерію), то смерть від крововиливу неминуча. Тому приховувати такі подробиці від лікаря просто небезпечно для життя.

- Якщо, припустимо, платівка в нозі НЕ титанова, і пацієнт це приховує, чи буде у нього опік?
- Ні, там не настільки висока температура. Якщо пацієнт обдурив нас і прийшов з металом в нозі, то йому самому буде некомфортно, ногу буде тягнути, і він перший не витримає цього.

- Чи можна МРТ робити вагітним?
- Офіційних обмежень, скажімо так, немає. Знову ж таки, потрібно розглядати кожен конкретний випадок. Потрібно перш за все враховувати термін і діагноз. Важливо, чи є діагноз взагалі, тобто наскільки лікаря-невролога необхідно це дослідження до закінчення вагітності , Чи стоїть питання про проведення МРТ за життєвими показаннями.

У тому випадку, якщо діагноз вже стоїть, то, швидше за все, дослідження відкладуть. Навіщо потрібно в цей період відстежувати динаміку по МРТ, наприклад, при розсіяному склерозі? А ось дебют захворювання - це вже абсолютне показання. До речі, неврологи, які займаються розсіяним склерозом, відзначають: у вагітних жінок з цим захворюванням настає поліпшення, правда, невідомо, з чим це пов'язано.

- А що стосується діагностики інсультів під час вагітності?
- Якщо це зовсім ранні терміни вагітності, то ми намагаємося не робити МРТ - його дія на організм вивчений досконально. Апріорі вважається, що МРТ не має поганого дії, так як не існує наукових статей, в яких ця шкода була б описаний. Проте, коли йде формування всього організму плода, краще не робити ніяких втручань, краще почекати 1-2 місяці. Що стосується середніх термінів вагітності, то ми робимо МРТ без проблем. На пізніх термінах теж бажано почекати з процедурою: від магнітного випромінювання відбувається деяке нагрівання організму, і, щоб плід не потрапляв в цю середу і не було будь-якого було стимулювання пологів, ми не проводимо МРТ-дослідження.

«Практично завжди пацієнт приходить на дослідження з конкретні рекомендації від лікуючого лікаря. І тут може виникнути проблема, тому що до сих пір деякі лікарі не знають, чим одне дослідження відрізняється від іншого і в якому випадку-яке дослідження призначати »

- Чи є обмеження по вазі для пацієнтів з ожирінням?
- Тут все банально: окружність труби і вага, який може витримати стіл (він встановлюється заводом-виробником). Сучасні томографи витримують до 200 кг, але кожна організація обмежує свій максимальна вага, щоб не зламати апарат - ця техніка дорога.

- З якого віку можна робити МРТ дітям?
- З народження, якщо це необхідно.

- А що стосується рухливості дитини під час дослідження?
- Дослідження також проводиться за допомогою анестезіолога-реаніматолога . З огляду на, що пацієнти цього віку не можуть лежати спокійно, дослідження проводиться в спеціалізованих установах.

- Давайте резюмуємо: в чому основні переваги МРТ в порівнянні з КТ і іншими сучасними методами дослідження?
- Перш за все, як ми вже говорили, більш висока чутливість при візуалізації речовини мозку та інших м'яких тканин. Якщо говорити конкретно про дослідження тканин головного мозку, то найбільш інформативно МРТ.

- КТ і МРТ призначає лікуючий лікар або він радиться з вузьким фахівцем?
- Практично завжди пацієнт приходить на дослідження з конкретні рекомендації від лікуючого лікаря. І тут може виникнути проблема, тому що до сих пір деякі лікарі не знають, чим одне дослідження відрізняється від іншого і в якому випадку-яке дослідження призначати. Повторюю, кожен конкретний випадок потрібно розбирати окремо. У нашому закладі кожен пацієнт обговорюється клініцистом і нами - при необхідності ми можемо запропонувати зробити інше дослідження. У нашому інституті ми періодично читаємо міні-лекції та розбираємо конкретні випадки. В ідеалі призначення повинно бути спільним: лікар-невролог або інший фахівець хоча б на місцевому рівні обговорює пацієнта з лікарем-рентгенологом і приходять до спільного рішення.

Розмовляла І. Ісаєва