Роль лікаря первинної ланки в профілактиці, діагностиці та лікуванні грипу та інших респіраторних вірусних інфекцій

Резюме. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції

9 грудня 2011 року в Києві відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Грип та інші респіраторні вірусні інфекції: епідеміологія, діагностика, лікування та профілактика».

Відкрили конференцію Віктор Марієвський, директор Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України, і Олександр Кравчук, перший заступник Головного державного санітарного лікаря України. Вони наголосили на важливості кваліфікованого, відповідного вимогам Європейського Союзу (ЄС) підходу до проблем грипу та інших респіраторних вірусних інфекцій (РВИ). В Україні понад 8 млн осіб щорічно хворіють РВІ, в тому числі на грип. Для зниження захворюваності необхідні зміни не тільки на державному рівні (прийняття Національної програми профілактики РВІ, перегляд нормативної документації відповідно до сучасних науковим доробком і рекомендаціями ЄС, впровадження інформаційних технологій для обробки даних захворюваності та ін.). Також пора змінити ставлення медичного персоналу і населення в цілому до питань профілактики РВІ. Доповідачі висловили надію, що цьому сприятиме і нинішній захід.

Гість конференції Пернілом Йоргенсен, представник Європейського бюро ВООЗ, провела огляд характеру епідемічного сезону (далі - епідсезон) 2010-2011 рр. в Європі ( Див. також ) І вказала на відсутність захворюваності на грип в Європі на момент проведення даної конференції.

Підсумки епідеміологічного нагляду (далі - епіднагляд) за захворюваністю на грип в Росії в 2009-2011 рр. представила Надія Коновалова, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Науково-дослідного інституту (НДІ) грипу Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації (РФ). НДІ грипу, будучи Національним центром ВООЗ з грипу та гострих РВІ, формує зведену інформацію про стан захворюваності на РВІ в країні і надає її як в Європейське Регіональне бюро ВООЗ, так і в Федеральну службу з нагляду у сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини при Міністерстві охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. Так, аналіз епідемічної ситуації за станом на 4 грудня 2011 р показав наближення захворюваності РВИ в містах РФ до пороговим значенням. При цьому сумарна частота діагностування грипу А (Н3N2) склала 0,2%, грипу В - 0,3%, грипу А (Н1N1) - 0,05%, РВИ негріппозние етіології - 22,5-25,2% від числа обстежених хворих. В результаті аналізу вікової структури померлих від лабораторно підтвердженого грипу в епідемії 2009-2010 і 2010-2011 рр. відзначена висока летальність осіб працездатного віку. Так, в епідсезон 2009-2010 рр. летальність від ускладнень, викликаних грипом у віковій групі 18-64 роки, склала 91,6%, в 2010-2011 р - 84,1%. При цьому у померлих відзначалася фонова хронічна патологія з переважним ураженням ендокринної регуляції, в тому числі ожирінням, а також наявністю захворювань серцево-судинної системи і імунодефіцитом, в тому числі пов'язаних з вагітністю. З метою проведення імунопрофілактики в РФ використовується 3-валентна протигрипозна вакцина, рекомендована ВООЗ для Північної півкулі на епідсезон 2010-2011 рр. і 2011-2012 рр. Що стосується препаратів вибору для лікування грипу, то доповідач навела дані дослідження лабораторії молекулярних основ хіміотерапії НДІ грипу, які підтвердили в епідсезоні 2010-2011 рр. 100% стійкість 82 зразків вірусів грипу А до римантадину, тоді як до занамівіру визначена чутливість всіх досліджуваних зразків: як 80 вірусів грипу А, так і 17 - грипу В.

Шляхи вдосконалення національної системи епіднагляду за РВИ озвучив у своїй доповіді Андрій Александрін, директор Центру грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій Державної установи «Центральна санітарно-епідеміологічна станція Міністерства охорони здоров'я України», зокрема, запропонувавши внести в резолюцію конференції найбільш актуальні питання, вирішення яких дозволить підвищити рівень профілактики РВІ в країні, а саме:

1. Уніфікувати нормативно-правову базу в сфері епіднагляду за РВИ.
2. Визначити єдиного координатора з питань заходів щодо попередження та поширенню вірусних захворювань.
3. Підготувати Національну програму профілактики РВІ.

Провідну роль лабораторного контролю в системі епіднагляду підкреслила Світлана Доан, доктор медичних наук, заступник директора з наукової роботи Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України. Вона нагадала, що ще в 1947 р на Міжнародній конференції в Копенгагені ВООЗ прийняла рішення про створення глобальної мережі лабораторій з вивчення грипу. В даний час 5 Всесвітніх центрів грипу (Англія, США, Австралія, Японія, Росія) координують роботу з епіднагляду за грипом. У програмі ВООЗ зі спостереження за грипом беруть участь 122 національні лабораторії в 83 країнах, які виділяють вірус грипу від хворих, попередньо характеризують ізоляти і передають в один з центрів для більш глибокого дослідження. Така система з епіднагляду забезпечує центральні лабораторії ВООЗ штамами вірусу грипу для вивчення його еволюції (філогенетичний аналіз) в масштабах всієї планети, а також дозволяє здійснювати вибір штамів для сучасних вакцин. В Україні акредитованої ВООЗ референс-лабораторією є відділ респіраторних та інших вірусних інфекцій Інституту епідеміології НАМН України. Так, філогенетичний аналіз вірусів грипу, які викликали останні епідемії грипу в Україні, показав, що перші пандемічні віруси грипу А (Н1N1) були занесені в Україну з Європи, а ті, що викликали основний осінній підйом захворюваності - з Росії.

Доповідач наголосила, що з настанням епідсезону РВИ особливого значення набуває рання діагностика грипу. Її застосування в практиці лікаря дозволяє скоригувати схему лікування хворого і сприяє зниженню частоти ускладнень. На сьогодні розроблено і може застосовуватися в медичній практиці імунохроматографічним експрес-метод, що дозволяє протягом 10-15 хв виявляти в назофарингеального змиві антигени вірусів грипу А і В. Чутливість і специфічність цього методу становлять 85 і 97% відповідно.

Етіопатогенетичні підходи до лікування та профілактики РВІ висвітлив Олександр Гриневич, професор, директор Державної наукової установи «Державний центр інноваційних біотехнологій». Він підкреслив, що з огляду на особливості перебігу та розвитку РВИ, особливості імунітету, екологічну ситуацію, різноманітність лікарських засобів і можливості синергічного застосування різних препаратів, необхідно вибрати базисний препарат для лікування і профілактики РВІ. Він повинен бути безпечним, мати пряму противірусну дію на всі типи ДНК і РНК-вірусів, впливати на основні патогенетичні ланки інфекції (включаючи захист фарингеальной воріт, блокування нейрамінідази вірусу грипу), мати імунологічне дію без розвитку рефрактерності імунної системи, високий ступінь безпеки , а також економічну доступність.

Ключовим у виступі А. Гриневича було питання необхідності вивчення імунологічної рефрактерности при застосуванні противірусних препаратів з імунологічним механізмом противірусної дії. Він нагадав, що цей термін позначає придушення здатності імунокомпетентних клітин виробляти інтерферон при повторній індукції чужорідними чинниками. А. Гриневич констатував, що, вивчаючи доступну медичну літературу, на жаль, не вдалося знайти результати досліджень противірусних препаратів, що стимулюють вироблення інтерферону, які б підтвердили відсутність розвитку рефрактерності імунних клітин при їх застосуванні.

Вирішальне значення лікарів первинної ланки в попередженні виникнення епідемій РВИ підкреслила Катерина Булавінова, медичний експерт Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ). Вона вказала на головні питання, недооцінка чи недостатнє розуміння яких призводить до пасивного ставлення населення до необхідності профілактики РВІ. Ні населення, ні лікарі не вважають, що грип - така ж загрозлива життя інфекція, як дифтерія. Одним з основних ускладнень грипу є швидко розвивається пневмонія з вираженим гипоксическим синдромом і вторинними бактеріальними ускладненнями. Наприклад, в період пандемії грипу 2009-2010 рр. дорослі особи помирали переважно від гіпоксичного синдрому, дитяча же летальність була в більшій мірі обумовлена ​​вторинними бактеріальними пневмоніями. І якщо у лікарів Західних регіонів України, Донецької області, Києва після побачених на власні очі ускладнень існує настороженість по відношенню до РВИ, то в інших регіонах в більшості випадків виявляється нерозуміння проблеми. Так, в медичному середовищі часто можна почути сумніви з приводу ефективності імунопрофілактики в зв'язку з невідповідністю штамів грипу вакцини реально циркулює або через наявність частих генних мутацій вірусу в природі (драфт, шифт). Часто вони перестраховуються, що не призначаючи вакцинації, аргументуючи це наявністю необґрунтованих протипоказань (активізація аутоімунних реакцій, атопічного дерматиту), а також сумніваються в можливості поєднання вакцинації проти грипу та інших планових щеплень.

Е. Булавінова наголосила, що, рекомендуючи пацієнтам своєчасну імунопрофілактику грипу, лікар дотримується принципів доказової медицини. А оскільки на сьогодні прошарок вакцинованих проти грипу в країні становить менше 1%, а серед населення переважають факти самолікування препаратами з недоведеною противірусної ефективністю, то мова йде не про колективний імунітет, а про індивідуальну специфічної захисту. Захист особливо необхідна як самим медпрацівникам, так і контингенту, що належить до груп ризику ( Див. також ). Так, вагітні в 4 рази більше за інших схильні до ускладнень грипу, а в період пандемії - в 10 разів. У зв'язку з цим вакцинація інактивованої полівалентною вакциною показана в будь-який триместр вагітності. У багатьох країнах обов'язковою є імунопрофілактика медичного персоналу (лікарі-інфекціоністи, педіатри, лікарі швидкої медичної допомоги, неонатологи, акушери-гінекологи). Це пов'язано з турботою про здоров'я лікарів, з одного боку, а також із запобіганням поширенню лікарями РВИ серед пацієнтів - з іншого. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.09.2011 р № 595 , Вакцинацію проти грипу дозволяється проводити в один день з чергової планової щепленням. Е. Булавінова нагадала, що імунопрофілактика грипу не рекомендується лише в разі наявності алергічної реакції у пацієнта на курячий білок і при важких станах імуносупресії (наприклад у хворих онкогематологічного профілю), при яких показана тільки противірусна хіміотерапія. В інших випадках (при артеріальній гіпертензії, постінфарктних станах і т.п.) вакцинація проти грипу, якщо не захистить від факту захворювання на цю інфекцію (противірусна ефективність вакцини у дітей і дорослих становить 70-90%, у осіб похилого віку - 30-40 %), то на 80% попередить виникнення постгрипозних ускладнень з летальним результатом.

Юлія Єрмолова,
фото Сергія Бека