Реформа охорони здоров'я: яка модель фінансування обрана для України?

Як відомо, 19 жовтня Парламент України проголосував за «медичну реформу» - законопроект № 6327 про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення схвалений депутатами у другому читанні і в цілому. Як стверджують ініціатори даного проекту, його впровадження докорінно змінить систему фінансування охорони здоров'я. На сьогодні в Україні задекларована бюджетна модель фінансування охорони здоров'я, її наша країна отримала в спадок від СРСР. Однак, очевидно, що в умовах тотального дефіциту державного фінансування системи охорони здоров'я забезпечити обіцяні народу гарантії неможливо. Тому існує об'єктивна потреба у зміні системи фінансування охорони здоров'я. Але слід чітко розуміти, що в цьому питанні не потрібно винаходити велосипед. Світовий досвід свідчить про те, що існує кілька систем фінансування охорони здоров'я. У професійному співтоваристві давно витає питання - яка з цих систем обрана для України? З цим питанням ми вирішили звернутися до експерта в сфері обігу лікарських засобів, медичного директору компанії «Фармак» Віталію Усенко.

- Віталій, яка, на Вашу думку, модель фінансування закладена в законі про фінансові гарантії?

- Нещодавно ми нарешті почули, яку модель охорони здоров'я мають намір побудувати в Україні в результаті реформи охорони здоров'я. на прес-сніданку «Перші кроки медреформи: чого чекати українцям» , Який проходив в Українському кризовому медіа-центрі 31.10.2017 р за участю Уляни Супрун, в.о. міністра охорони здоров'я України, Олександра Ябчанка, експерта групи «Реформа системи охорони здоров'я» реанімаційне пакету реформ, і Сергія Березенко, народного депутата України (фракція «Блок Петра Порошенка»), прозвучало, що в Україні буде «британська» модель охорони здоров'я. У всякому разі медична реформа передбачає створення нового органу виконавчої влади - Національної служби здоров'я за аналогією з британською NHS (National Health Service-національне службою охорони здоров'я). Але це зовсім не означає, що модель охорони здоров'я буде «британської».

- Які існують моделі охорони здоров'я і чим вони відрізняються один від одного?

- Із соціальних моделей організації охорони здоров'я, крім моделі Семашко, існують лише дві концептуально абсолютно різні моделі - німецька та британська.

Німецька модель - система організації охорони здоров'я, яка заснована на фінансуванні охорони здоров'я переважно за рахунок обов'язкового медичного страхування на випадок захворювання. Для цієї моделі характерна децентралізація. Засоби від обов'язкового страхування концентруються в лікарняних касах. Єдиного центру немає. У німецькій моделі лікарі - вільні суб'єкти, які пропонують свої послуги на ринку медичних послуг. Така система працює не тільки в Німеччині, але і в інших країнах, наприклад, Австрії, Швейцарії.

Британська модель (NHS) - система організації охорони здоров'я, яка заснована переважно на фінансування з державного бюджету за рахунок податків громадян, а не на фінансування за рахунок медичного страхування.

Це централізована система фінансування. Розподіл коштів відбувається всередині централізованої системи NHS, в яку входить велика частина медичних установ і медичних працівників. Простіше кажучи, медична допомога в Великобританії гарантована державою в рамках досить великого, але обмеженого пакету медичних послуг, які затверджені як ефективні та економічно обгрунтовані Національним інститутом здоров'я (National Institute of Health and Clinical Excellence - NICE). Методи лікування і лікарські препарати, що не затверджені NICE, компенсуються за рахунок додаткового приватного страхування або за рахунок особистих коштів громадян.

Британська система зберігає конкуренцію між лікарями, проте це конкуренція не за кошти громадян або страхових компаній, а за кошти держави. Національна служба охорони здоров'я Великобританії є 5-м за величиною роботодавцем світу. У ній задіяно близько 1,7 млн ​​співробітників. 66% лікарів загальної практики є приватними контакторами NHS.

Таким чином, мова йде про два абсолютно різних підходах до організації охорони здоров'я, і ​​бажано вибирати щось одне як основну модель - або медичне страхування, або фінансування гарантованого пакету медичних послуг з державного бюджету.

- Рівень державного фінансування охорони здоров'я в розвинених країнах істотно вище, ніж в Україні. Скажіть, будь ласка, на Вашу думку, чи є на сьогодні реальні можливості впровадити в Україні британську бюджетну модель охорони здоров'я?

- Витрати на охорону здоров'я на одну людину, за даними Світового банку за 2014 р становили в Великобританії майже 4 тис. Дол. США, в Німеччині - 5,4 тис. Дол., В США - 9,4 тис. Дол., В Канаді - 5,3 тис. Дол., В Україні - 203 дол.

ВВП в Україні, за даними Міжнародного валютного фонду, становить 2,262 тис. Дол. на одну людину, в Великобританії - 38,85 тис. дол., в Німеччині - 44,18 тис. дол., в США - 59,5 тис. дол., в Канаді - 44 тис. дол.

Виходячи з цих даних, стає зрозуміло, що в країнах з низьким ВВП може бути недостатньо бюджетних надходжень для британської (бюджетної) моделі фінансування охорони здоров'я. Тому в ході впровадження реформи з часом може виникнути змішана модель організації охорони здоров'я.

Як приклад такої моделі можна розглянути США.

- Розкажіть, будь ласка, що з себе представляє американська модель?

- Американська модель - найбільш витратна і не є найкращою, але хороша для прикладу змішання різних підходів до фінансування охорони здоров'я в одній країні.

У США діє змішана ринково-соціальна модель. Потреби частини населення покриваються ринкової страхової моделлю. А для решти існує соціальна модель, заснована на державну допомогу в страхуванні від хвороби (Medicare, Medicaid).

До відома, в 2010 р в США зафіксовано 48 млн незастрахованих осіб, а в 2016 р - близько 28 млн. І це вважається досягненням програми Obamacare, яка розширила доступ населення до медичного страхування.

Американський центр Medicare & Medicaid Services ( The Centers for Medicare & Medicaid Services - CMS ) Міністерства охорони здоров'я США ( US Department of Health & Human Services - HHS ) По деяких функцій нагадує українську Національну службу здоров'я, яку Уряд планує створити в рамках прийнятого закону про фінансові гарантії.

Законом США про доступної медичної допомоги 2010 г. ( Affordable Care Act - ACA ) Введені мінімальні обов'язкові вимоги до категорій медичних послуг і їх покриттю (essential health benefits). Таких категорій 10, а саме:

• амбулаторна допомога;
• швидка допомога і ургентні стану;
• госпіталізація (стаціонарний догляд);
• догляд за вагітними і новонародженими;
• надання допомоги при порушеннях психічного здоров'я і розладах, пов'язаних з вживанням психотропних речовин, включаючи поведінкову терапію;
• лікарські засоби, які відпускаються за рецептом;
• реабілітаційні послуги;
• лабораторні послуги;
• профілактичні та оздоровчі послуги, а також лікування хронічних захворювань;
• педіатричні послуги, в тому числі стоматологія та офтальмологія.

Пакети страхування, незалежно від того, які страхові компанії їх надають, повинні як мінімум відповідати обов'язковому пакету.

- Як працює медичне страхування в США?

- З 2014 року для розширення доступу до медичного страхування почала працювати Health Insurance Marketplace (Центр ( «біржа») зі страхування здоров'я).

На ринку медичного страхування США представлені 4 категорії страховки - бронзова, срібна, золота і платинова ( «Metal» categories ). Крім того, існує «ургентне» страхування ( «catastrophic» plan). «Металеві» категорії і ургентний план визначають, яким чином пацієнт і його страхувальник поділяють витрати на медичне обслуговування.

Законом США про доступної медичної допомоги передбачена обов'язковість медичного страхування для громадян США. У разі відсутності медичної страховки, яка включає принаймні мінімальний обов'язковий пакет, передбачена адміністративна відповідальність громадянина або його роботодавця.

- Як здійснюється контроль витрат і якості медичних послуг в США?

- Для того щоб провести облік і розрахунок за медичні послуги, необхідні електронні системи. І мова йде не тільки про eHealth, але і під час передачі сигналу медичних послуг. У США це поточна процедурна термінологія медичних послуг (The Current Procedural Terminology - CPT) Американської медичної асоціації (The American Medical Association) і базується на ній загальна процедура кодування медичних послуг (The Healthcare Common Procedure Coding System - HCPCS).

Однак варто звернути увагу, що навіть в США система електронного документообігу працює в близько 85% госпіталів. Можна уявити, яким чином eHealth буде працювати в Україні, де у віддалених населених пунктах не лише інтернету немає, але і мобільний зв'язок нестабільна.

CMS, про який говорилося вище, раніше був відомий як Управління фінансування охорони здоров'я (Health Care Financing Administration - HCFA). CMS - агентство при федеральному Департаменті (Міністерстві) охорони здоров'я та соціальних служб (The United States Federal Department of Health and Human Services). Його мета - надання «високоякісної системи охорони здоров'я, що забезпечує кращий догляд, доступ до покриття вартості медичних послуг і поліпшення здоров'я». Штаб-квартира агентства знаходиться в Меріленді. Агентство має офіси не тільки в штаб-квартирі, але і в декількох містах по всій території Сполучених Штатів. Офіси розташовані оптимально для обслуговування кожного регіону, включаючи Бостон, Канзас-Сіті, Сан-Франциско і Атланту.

CMS адмініструє програму Medicare і працює в партнерстві з урядом штатів за програмою Medicaid, програмою медичного страхування дітей (SCHIP - Тhe State Children's Health Insurance Program). Крім цих програм, CMS має і інші обов'язки, в тому числі моніторинг за дотриманням стандартів адміністрування (наприклад обробки даних для компенсації витрат на медичні послуги) відповідно до закону про мобільність і підзвітності медичного страхування 1996 року (HIPAA - the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) і стандартами якості охорони здоров'я. CMS здійснює моніторинг за допомогою опитувань і сертифікації. Крім того, CMS проводить контроль дотримання клінічних лабораторних стандартів якості (Clinical Laboratory Improvement Amendments) і моніторинг HealthCare.gov .

Medicaid - це федеральна і державна програма, яка допомагає покривати витрати, пов'язані з медичними витратами для пацієнтів з низьким доходом.

Medicare - програма з медичного обслуговування для осіб похилого віку - 65 років і старше, яка фінансується платниками податків. Програма складається з чотирьох частин: A, B, C і D, які компенсують витрати, пов'язані з перебуванням в лікарнях і догляд за людьми похилого віку, профілактикою і скринінгом, відвідуванням лікаря, використанням медичного обладнання, амбулаторними послугами, допомогою в хоспісі і лікарськими препаратами, що відпускаються за рецептом.

Програма медичного страхування дітей (Children's Health Insurance Program - CHIP) надає можливість медичного страхування для осіб у віці до 19 років, чиї батьки отримують занадто великий дохід, щоб претендувати на Medicaid, але недостатній для оплати приватного покриття медичних послуг. Програма охоплення медичного страхування дітей варіює від штату до штату, але включають регулярні огляди, щеплення, візити до лікарів, рецепти, стоматологічну допомогу, догляд за очима, лікарняний догляд, лабораторні послуги, рентген і екстрену допомогу. У деяких штатах програма також покриває витрати на охорону здоров'я батьків і вагітних.

- Як діє система реімбурсації в США?

- реімбурсації лікарських препаратів в США найчастіше здійснюється за окремими страховими планами. Наприклад, Medicare, частина D, передбачає покриття витрат на рецептурні препарати ( Medicare Part D Formulary Tiers ) І визначає 5 рівнів поділу витрат між пацієнтом і страховою компанією (аналог спільних платежів (copayments) в деяких країнах - членах ЄС). Чим вище рівень розподілу витрат, тим більша частина витрат на рецептурні препарати покривається з кишені пацієнта.

Схема розподілу витрат виглядає наступним чином.

Рівень 1. Переважний генерик (Cost-Sharing Tier 1: Preferred Generic). Це найнижчий рівень, який включає найдешевші генерики.

Рівень 2. Генерик (Cost-Sharing Tier 2: Generic). Включає кращі генеричні препарати.

Рівень 3. Переважний бренд (Cost-Sharing Tier 3: Preferred Brand). Включає кращі препарати-бренди і непредпочтітельние генерики (тобто дорогі генерики, які не ввійшли в рівні 1 і 2).

Рівень 4. Непредпочтітельний бренд (Cost-Sharing Tier 4: Non-Preferred Brand). Включає непредпочтітельние бренди і непредпочтітельние генерики.

Рівень 5. Рівень спеціалізованих лікарських препаратів (Cost-Sharing Tier 5: Specialty Tier). Це найвищий рівень. Він включає дуже дорогі брендові і генеричні лікарські препарати, які можуть зажадати спеціального звернення і / або ретельного моніторингу їх застосування.

До якого рівня відноситься препарат і як будуть розподілятися витрати, визначено в формулярах страхових компаній і зазначено в страхових планах залежно від категорії страховки.

- Захист персональних даних - актуальна проблема для системи охорони здоров'я. Як вона вирішується в США?

- Закон про мобільність і підзвітності медичного страхування (Health Insurance Portability and Accountability Act) визначає стандарти і методи обміну медичними даними в системі охорони здоров'я США, щоб запобігти шахрайству. Цей закон по статусу вище законів штатів, якщо тільки положення штатів не є більш строгими, ніж цей документ.

Закон був прийнятий в 1996 р Потім в нього були внесені зміни, які включили положення щодо безпечного зберігання та обміну медичною інформацією. Закон також містить положення про адміністративне спрощення, яке спрямоване на підвищення ефективності обміну інформацією та скорочення адміністративних витрат шляхом встановлення національних стандартів.

Страхові компанії, організації з підтримки здоров'я (HMOs - Health Maintenance Organizations), служби, які виставляють рахунки за медичні послуги, і інші організації, які обробляють конфіденційну особисту медичну інформацію, повинні відповідати стандартам, встановленим законом. До таких стандартів, наприклад, відноситься вищезгадана CPT. Недотримання стандартів передбачає відповідальність.

- Які ризики несе модель США для України і чому?

- Модель США відрізняється високовитратного і порівняно низькою ефективністю. Показники охорони здоров'я в США гірше в порівнянні з рядом розвинутих країн, де витрати на охорону здоров'я нижче, ніж в США.

В американській моделі охорони здоров'я досить велика частка додаткових обов'язкових оплат за рахунок особистих коштів громадян. Навіть у розвинених планах страхування немає 100% покриття вартості послуг, завжди пацієнт доплачує будь-яку частину медичної послуги (соплатежа).

Модель США не гарантує доступність медичних послуг для всіх громадян. Значна частина американських громадян не застраховані взагалі або мають страховку, яка покриває мінімально необхідний пакет.

Очевидно, що в умовах дефіциту державного фінансування в Україні впровадження змішаної державно-ринкової моделі несе істотні ризики для пацієнтів, особливо з низькими доходами.

Прес-служба «Щотижневика АПТЕКА»