Цукровий діабет: особливості захворювання у осіб похилого віку

1. рекомендації
2. нейрокогнітівного функція
3. гіпоглікемія
4. цілі лікування
5. фармакологічна терапія
6. Лікування в спеціалізованих установах
7. Паліативна допомога

Резюме. «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» Американської діабетичної асоціації

Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association - ADA) щорічно (або при необхідності частіше) випускає «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» ( «Standards of Medical Care in Diabetes») - актуальні практичні рекомендації, всебічно розглядають проблематику цукрового діабету. Один з розділів цих стандартів присвячений особливостям цукрового діабету в осіб похилого віку, а результати цієї роботи опубліковані в січні 2018 року в журналі «Diabetes Care» ADA.

рекомендації

1. Слід оцінити медичні, психологічні, функціональні і соціальні геріатричний аспекти серед пацієнтів похилого віку для забезпечення основи визначення цілей і терапевтичних підходів до менеджменту цукрового діабету.

2. Скринінг геріатричних синдромів може бути прийнятний серед пацієнтів похилого віку, які відчувають обмеження основний або інструментальної діяльності в повсякденному житті, оскільки вони можуть негативно впливати на самоконтроль цукрового діабету і бути асоційовані з якістю життя, пов'язаних зі здоров'ям.

Цукровий діабет є особливим патологічним станом у старіючого населення. Варто розуміти, що близько чверті населення у віці старше 65 років мають цукровий діабет, а половина - преддиабет, причому відзначається чітка тенденція до збільшення цієї ситуації в найближчі десятиліття. У осіб похилого віку з цукровим діабетом більш високі показники передчасної смертності, функціональної непрацездатності / інвалідності, прискореної втрати м'язової тканини, а також супутніх патологічних станів і захворювань, таких як ішемічна хвороба серця, інсульт або артеріальна гіпертензія . Ця когорта населення також схильна до більш високому ризику розвитку поширених в геріатричної популяції станів і синдромів, наприклад полипрагмазии, когнітивних порушень, нетримання сечі, падінь і постійним больовим відчуттям.

Скринінг ускладнень цукрового діабету у людей похилого віку повинен бути індивідуалізована і періодично переглядатися, оскільки результати скринінгових тестів можуть впливати на терапевтичні підходи і цілі. Особи похилого віку знаходяться в групі підвищеного ризику розвитку депресії, тому вимагають відповідної діагностики та менеджменту. Лікування пацієнтів з цукровим діабетом може зажадати оцінки медичної, психологічної, функціональної та соціальної сфер, оскільки це також може служити основою для визначення цілей і терапевтичних підходів. Особливу увагу слід приділити ускладнень, які можуть розвиватися в протягом коротких періодів і / або значно погіршувати функціональний статус пацієнта, наприклад з боку очей або нижніх кінцівок.

нейрокогнітівного функція

1. Рекомендується скринінг для раннього виявлення легких когнітивних порушень або недоумства і депресії для осіб у віці ≥65 років при первинній консультації та щорічно - в міру необхідності.

У осіб похилого віку з цукровим діабетом визначається вищий ризик розвитку когнітивних порушень , Які можуть бути присутніми у вигляді як незначних порушень пам'яті, так і вираженого недоумства. Пацієнти з цукровим діабетом мають більш високі показники частоти розвитку деменції від всіх причин, хвороби Альцгеймера і судинної деменції, ніж люди з нормальною толерантністю до глюкози. Відзначається, що сьогодні проводяться численні дослідження впливу гіперглікемії та гіперінсулінемії на головний мозок, при цьому вивчаються нові класи лікарських засобів. Наприклад, дослідження інгібіторів холінестерази і глутаматергіческіх антагоністів не показали позитивних терапевтичних переваг в аспекті підтримки або поліпшення когнітивної функції, а також профілактики погіршення когнітивних здібностей.

Наявність когнітивних порушень може утруднити процес надання медичної допомоги пацієнтам, а також ускладнити досягнення індивідуалізованих глікемічних і ліпідних цілей і цільових рівнів артеріального тиску. Ускладнюється самоконтроль рівня глюкози в крові, корекція доз інсуліну, прихильність дієті. Тому в такому випадку вкрай важливо максимально спростити схеми лікування і застосування лікарських засобів, а також залучити третіх осіб (родичів, близьких людей) до процесу лікування. Більш того, неадекватний глікемічний контроль і велика тривалість цукрового діабету додатково погіршують когнітивні функції. В даний час проводяться дослідження, що оцінюють можливість запобігання або уповільнення прогресування цукрового діабету з метою підтримки когнітивної функції у пацієнтів, однак дослідження, які вивчають ефекти інтенсивного контролю рівня глюкози в крові і артеріального тиску для досягнення конкретних цілей, не продемонстрували будь-яких поліпшень щодо когнітивних здібностей. У зв'язку з цим рекомендується щорічний скринінг для виявлення когнітивних порушень або недоумства у пацієнтів у віці ≥65 років з цукровим діабетом.

гіпоглікемія

1. Рекомендується максимально уникати гіпоглікемії у пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом. Слід виявляти і управляти гіпоглікемією за допомогою корекції глікемічних цілей і фармакологічних втручань.

Важливо запобігати гіпоглікемічні епізоди з метою зниження ризику розвитку когнітивних порушень і інших серйозних несприятливих наслідків. В рамках великих міжнародних досліджень встановлено, що інтенсивний глікемічний контроль не показує переваг щодо структури головного мозку або когнітивних здібностей протягом періоду спостереження. В той же час не виявлено довгострокові погіршення когнітивної функції серед пацієнтів з відносно високою частотою розвитку рецидивуючої важкої гіпоглікемії. Важливо розуміти, що когнітивні порушення асоційовані з підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії і навпаки, важка гіпоглікемія пов'язана з підвищеним ризиком розвитку деменції. Слід ретельно контролювати і уникати гіпоглікемічних епізодів , В той час як гликемические мішені і фармакологічні втручання, можливо, необхідно буде відкоригувати для задоволення мінливих потреб осіб похилого віку.

цілі лікування

рекомендації

1. Пацієнти похилого віку з цукровим діабетом і нечисленними супутніми хронічними захворюваннями , А також інтактними когнітивною функцією і функціональним статусом, повинні мати більш суворі гликемические мети (рівень глікозильованого гемоглобіну <7,5% (58 ммоль / моль)), а в разі діагностування множинної супутньої патології гликемические мети можуть бути пом'якшені (<8,0-8,5% (64-69 ммоль / моль)).

2. Глікемічний мети для деяких осіб похилого віку можуть бути розумно пом'якшені в рамках індивідуального підходу, але слід уникати розвитку гіперглікемії, що приводить до симптомів або підвищеному ризику розвитку гострих гіперглікемічних ускладнень у всіх пацієнтів.

3. Скринінг ускладнень цукрового діабету у пацієнтів похилого віку повинен бути індивідуалізована. Особливу увагу слід приділяти ускладнень, здатним привести до функціональних порушень.

4. Для більшості осіб похилого віку показаний менеджмент артеріальної гіпертензії до індивідуалізованих показників.

5. Менеджмент інших серцево-судинних факторів ризику повинен бути індивідуалізована у людей похилого віку з урахуванням тимчасових рамок. Антігіперліпідеміческіх терапія і застосування ацетилсаліцилової кислоти можуть принести користь тим, у кого очікувана тривалість життя, принаймні, дорівнює часовими рамками первинної профілактики або вторинних втручань.

Надання медичної допомоги особам похилого віку з цукровим діабетом ускладнюється їх клінічної, когнітивної та функціональної гетерогенністю, що слід враховувати при визначенні цілей і пріоритетів лікування. Відзначається, що рівень глікозильованого гемоглобіну часто використовується в якості стандартного біомаркери для глікемічного контролю у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, якщо при цьому немає станів, що впливають на еритроцити (гемодіаліз, недавня крововтрата або переливання крові, терапія еритропоетином та ін.). В такому випадку слід використовувати аналіз рівня глюкози в крові.

Є кілька досліджень, результати яких демонструють переваги інтенсивного контролю рівня глюкози і ліпідів у крові, а також артеріального тиску . Відзначається, що пацієнти з прогностично тривалим періодом життя, щоб мати довгострокові переваги від інтенсивного контролю, у яких немає порушень когнітивних і фізичних функцій і які віддають перевагу стратегії спільного прийняття рішень, можуть отримувати терапевтичні втручання і аналогічні цілі, як і особи більш молодого віку з цукровим діабетом. Варто зазначити, що навчання самоврядуванню захворювання і постійна підтримка самоконтролю цукрового діабету є життєво важливими компонентами комплексного лікування пацієнтів похилого віку.

Пацієнтам з наявними ускладненнями цукрового діабету, довічними коморбідних патологіями, значними когнітивними або функціональними порушеннями раціонально встановлювати менш інтенсивні гликемические мети. Ці пацієнти рідше отримують переваги від зниження ризику розвитку мікросудинних ускладнень і при цьому частіше страждають від побічних ефектів гіпоглікемії. Однак в осіб з неадекватно контрольованим цукровим діабетом можуть розвиватися гострі ускладнення захворювання, включаючи зневоднення, погане загоєння ран і гіперглікемічну гіперосмолярну кому. Гликемические мети, як мінімум, повинні бути спрямовані на уникнення цих наслідків.

Для пацієнтів, які отримують паліативну або хоспісну допомогу, основна увага повинна бути приділена усунення симптомів і ускладнень глікемічного менеджменту. Таким чином, якщо у пацієнта розвивається органна недостатність, лікарська терапія повинна бути відтитрувати або припинена. Вмираючим пацієнтам можуть бути скасовані більшість фармакологічних агентів проти цукрового діабету 2-го типу. Однак в цьому випадку немає консенсусу щодо менеджменту цукрового діабету 1-го типу.

Хоча контроль над гіперглікемією може мати важливе значення для пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом, більше зниження захворюваності і смертності, швидше за все, буде наслідком контролю інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань , А не тільки обмеженого контролю рівня глюкози в крові. В рамках клінічних випробувань надані переконливі докази необхідності адекватного менеджменту артеріальної гіпертензії у осіб похилого віку. Існує менша кількість доказів щодо доцільності зниження рівня ліпідів в крові і терапії ацетилсаліциловою кислотою, хоча переваги цих заходів в рамках первинної профілактики і вторинного втручання, ймовірно, будуть більш помітні серед пацієнтів похилого віку, чия очікувана тривалість життя дорівнює або перевищує терміни проведення клінічних випробувань.

фармакологічна терапія

рекомендації

1. Особам похилого віку з підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії слід призначати препарати з низьким ризиком розвитку таких ускладнень, як гіпоглікемія.

2. Слід уникати надмірного лікування пацієнтів похилого віку, оскільки ця проблема дуже поширена.

3. Необхідно деінтенсіфіціровать або спростити складні схеми лікування для зниження ризику розвитку гіпоглікемії, якщо це може бути досягнуто в рамках індивідуалізованих цільових рівнів глюкози в крові.

Слід виявляти особливу обережність при призначенні і контролі фармакотерапії у пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом. Одним з найбільш вагомих факторів може бути вартість препаратів, оскільки представники цієї вікової групи, як правило, застосовують багато лікарських засобів. Важливо зіставити складність режиму лікування з можливостями самоврядування в осіб похилого віку. Індивідуалізовані гликемические мети повинні бути встановлені і періодично скориговані на основі супутніх хронічних захворювань, когнітивної функції і функціонального стану. Більш жорсткий глікемічний контроль у людей похилого віку з множинними захворюваннями пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії і вважається надмірною терапією, але, на жаль, поширений в клінічній практиці. Коли пацієнтам призначений складний режим застосування інсуліну, що перевищує їх здатності до самоврядування, деінтенсіфікація (або спрощення) терапії може знизити ризик розвитку гіпоглікемії і пов'язаний із захворюванням дистрес без погіршення глікемічного контролю.

Метформін є препаратом першої лінії при цукровому діабеті 2-го типу серед осіб похилого віку. Результати недавніх досліджень показали, що його може безпечно застосовувати у пацієнтів з оціночної швидкістю клубочкової фільтрації ≥30 мл / хв / 1,73 м2. Однак цей препарат протипоказаний пацієнтам з прогресуючою нирковою недостатністю, і його слід використовувати з обережністю у осіб з порушеною функцією печінки або застійною серцевою недостатністю через підвищений ризик розвитку лактоацидозу. Застосування метформіну може бути тимчасово призупинено перед проведенням процедур, під час госпіталізації або коли гостре захворювання може порушити функцію нирок або печінки.

тіазолідиндіони , Якщо їх взагалі використовують, слід дуже обережно застосовувати у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або з ризиком розвитку застійної серцевої недостатності, а також у тих, хто схильний до підвищеного ризику падінь або переломів.

Препарати сульфонілсечовини та інші засоби для секреції інсуліну асоційовані з гіпоглікемією і повинні використовуватися з обережністю. Якщо їх застосовують, то кращі препарати сульфонілсечовини більш короткого дії, такі як глипизид. Глібурид є препаратом більш тривалої дії і протипоказаний людям похилого віку.

Пероральні інгібітори діпептіділпептідази-4 мають мало побічних ефектів і мінімальний ризик розвитку гіпоглікемії, але їх ціна може стати перешкодою для деяких пацієнтів похилого віку. У систематичному огляді зроблено висновок про те, що агенти на основі інкретіна не підвищують частоти розвитку серйозних несприятливих серцево-судинних подій.

Агоністи рецепторів глюкагоноподобного пептиду-1 є ін'єкційними агентами, які вимагають візуальних, моторних і когнітивних навичок. Вони можуть бути асоційовані з нудотою, блювотою і діареєю. Крім того, зменшення маси тіла при застосуванні лікарських засобів даної групи може бути небажаним у деяких пацієнтів похилого віку, особливо з кахексією.

Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера-2 застосовуютьперорально, що може бути кращим для пацієнтів похилого віку з цукровим діабетом, проте довгострокові наслідки обмежені, незважаючи на початкові дані про ефективність і безпеку застосування цих агентів.

застосування інсуліну передбачає, що пацієнти або їх опікуни мають хороші зорові і рухові навички, а також когнітивні здібності. Інсулінотерапія грунтується на здатність пацієнта похилого віку вводити інсулін самостійно або за допомогою опікуна. Дози інсуліну слід титрувати, щоб відповідати індивідуалізованим глікемічним цілям і уникати розвитку гіпоглікемії. Базальне застосування інсуліну одноразово на добу пов'язано з мінімальними побічними ефектами і може бути оптимальним варіантом для багатьох пацієнтів похилого віку. Кілька щоденних ін'єкцій інсуліну можуть бути занадто складними для осіб цієї вікової категорії з наявними ускладненнями цукрового діабету, довічними хронічними захворюваннями або обмеженим функціональним статусом.

Лікування в спеціалізованих установах

рекомендації

1. Слід навчати персонал спеціалізованих установ (будинки для людей похилого віку), щоб поліпшити менеджмент цукрового діабету у пацієнтів похилого віку.

2. Особи з цукровим діабетом, що знаходяться в спеціалізованих установах, потребують ретельної оцінки, щоб встановити гликемические мети і зробити правильний вибір антігіперглікеміческого агентів на підставі клінічного та функціонального стану пацієнтів.

Менеджмент цукрового діабету в спеціалізованіх установах є особливим. Індивідуалізація охорони здоров'я важліва в цілому для всіх пацієнтів, однак для всіх медичний ПРАЦІВНИКІВ, а такоже персоналу та опікунів необхідні Практичні керівніцтва. Таке навчання повинно включати виявлення цукрового діабету і оцінку інституційної якості. В цілому подібного роду установи повинні розробляти власну політику і профілактичні заходи, а також методи менеджменту гіпоглікемії.

Відзначається, що особи похилого віку, які проживають в спеціалізованих установах, можуть мати нерегулярне і непрогнозований харчування, недоїдання, анорексію і порушення ковтання. Крім того, терапевтичні дієти можуть ненавмисно привести до зменшення споживання їжі і, відповідно, сприяти зменшенню маси тіла і недоїдання. Дієти, адаптовані до культури, перевагам і персональних цілей пацієнта, можуть підвищити якість життя, задоволеність харчуванням і ін.

Особи похилого віку з цукровим діабетом, які проживають в подібних установах, особливо схильні до розвитку гіпоглікемії. У них диспропорційно підвищена частота розвитку ускладнень і супутніх захворювань, які, в свою чергу, також можуть підвищувати ризик розвитку гіпоглікемії: когнітивні порушення, захворювання нирок, порушення гормональної регуляції і контррегуляції, субоптимальність гідратація, порушення апетиту і споживання продуктів, полипрагмазия і порушення абсорбції в кишечнику. Одне з важливих відмінностей спеціалізованих установ від медичних полягає у відсутності щоденного огляду пацієнтів, що може призводити до гіподіагностиці і недостатнього контролю.

Паліативна допомога

рекомендації

1. У разі необхідності надання паліативної допомоги пацієнтам похилого віку з цукровим діабетом може знадобитися як строгий контроль рівня артеріального тиску, так і скасування терапії. Таким же чином може бути деінтенсіфіцірована або скасована антігіперліпідеміческіх терапія.

2. Загальний комфорт, профілактика проблемних симптомів і збереження якості життя і гідності є першочерговими завданнями при менеджменті цукрового діабету в умовах паліативної допомоги.

Лікування пацієнтів літнього віку в умовах паліативної медицини або хоспісної допомоги є особливим. В цілому даний підхід повинен сприяти комфорту, контролю симптомів і профілактіці (Біль, гіпоглікемія, гіперглікемія та зневоднення), а також збереженню гідності і якості життя пацієнтів з обмеженою тривалістю життя. Пацієнт має право відмовитися від діагностики і лікування, в той час як лікарі також можуть розглянути можливість відміни терапії та обмеження діагностики. Цільові рівні глюкози в крові повинні бути спрямовані на запобігання гіпо- та гіперглікемії. У процесі прийняття рішень може знадобитися залучення пацієнта, його сім'ї або опікунів, що має привести до розробки плану лікування, який є зручним і ефективним для досягнення цілей. фармакологічна терапія може включати пероральні засоби в якості першої лінії, а потім спрощений режим застосування інсуліну. При необхідності можна вводити базальний інсулін, супроводжуваний пероральними засобами і без швидкодіючого інсуліну. Агенти, які можуть викликати симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, такі як нудота або надмірне зменшення маси тіла, можуть бути неоптимальним вибором в цій ситуації. У міру розвитку симптомів дозування деяких фармакологічних засобів може поступово зменшуватися аж до скасування.

Передбачається, що якщо пацієнт стабільний, то слід продовжувати режим лікування з упором на запобігання гіпоглікемії, використовуючи аналіз рівня глюкози в крові, але не глікозильованого гемоглобіну. Якщо у пацієнта є органна недостатність, то профілактика гіпоглікемії має ще більш важливе значення. Також слід звертати увагу на профілактику і менеджмент дегідратації. Пацієнтам з цукровим діабетом 1-го типу введення інсуліну може бути знижено у міру зменшення кількості перорального споживання їжі, але його не можна скасовувати повністю. У разі цукрового діабету 2-го типу слід правильно підібрати дозування лікарських засобів, які можуть призводити до розвитку гіпоглікемії. Основна мета полягає в тому, щоб уникнути гіпоглікемії, підтримуючи глюкозу в крові на верхньому рівні бажаного цільового діапазону. Вмираючим пацієнтам з цукровим діабетом 2-го типу може бути розумним скасування застосування всіх лікарських засобів. Відсутній консенсус в подібній ситуації з цукровим діабетом 1-го типу, але застосування невеликої кількості базального інсуліну може підтримувати рівень глюкози в крові і запобігати розвитку гострих гіперглікемічних ускладнень .

Підпісуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтоваріство, Instagram , сторінку Facebook , А такоже Twitter , Щоб дерло отрімуваті найсвіжіші та Актуальні новини зі світу медицини.

• • American Diabetes Association (2018) Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care, 41 (Suppl. 1): S119-S125.

Олег Мартішін