Профілактика інсульту: фізичні вправи

обгрунтування ефективності
Первинна профілактика інсульту
Вторинна профілактика після інсульту
Самоефективності в профілактиці інсульту
Фізичні вправи і постинсультная депресія
Оцінка придатності до фізичних навантажень

Резюме. Критерії призначення, протипоказання, клінічна оцінка

Продовжуючи тему профілактики інсульту (дві недавні публікації стосувалися дієти ) і вітаминопрофілактика , Даний матеріал буде присвячений одному з найбільш доступних і необхідних методів - фізичним вправам. Відповідний огляд поточних уявлень про роль фізичних навантажень для профілактики інсульту опублікований в червневому номері журналу «BMJ. Stroke and Vascular Neurology », який практично повністю присвячений проблемі інсульту. Дана робота виконана канадськими вченими.

обгрунтування ефективності

Слід зазначити, що існує безліч біологічних причин, що пояснюють користь фізичних вправ для профілактики інсульту. Доведено, що регулярно виконуються вправи роблять благотворний вплив на ряд чинників ризику розвитку інсульту, а саме артеріальну гіпертензію , Дислипидемию, цукровий діабет, гіподинамію, ожиріння, надмірне вживання алкоголю і куріння. Крім того, фізичні навантаження підвищують рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, покращують реологію крові і функцію ендотелію коронарних артерій.

Первинна профілактика інсульту

За даними досліджень, учасники, провідні високоактивний спосіб життя, мають набагато менший ризик інсульту або смерті, ніж тих, хто має низьким рівнем активності. Також доведено, що ризик інсульту може бути знижений при регулярній фізичній активності у людей будь-якого віку і обох статей. У 10-річному когортного дослідження з залученням більш ніж 16 тис. Здорових чоловіків виявлено зворотний зв'язок між вищим вихідним рівнем кардиореспираторной витривалості і смертністю від інсульту. У групах з високим рівнем фізичної витривалості ризик смерті та інсульту був на 68% нижче, ніж у пацієнтів з низьким показником. Більш того, зворотний зв'язок між аеробного здатністю і смертністю від інсульту залишалася після коригування на куріння, вживання алкоголю, індекс маси тіла, артеріальну гіпертензію, цукровий діабет і сімейну історію ішемічної хвороби серця.

Регулярні вправи пом'якшують перехід між фізичними навантаженнями середньої і сильної інтенсивності, а також початком гострого інсульту. Тобто ризик раптового інсульту при різкому переході від помірних до енергійних вправ значно нижче у суб'єктів, які раніше підтримували фізичну активність, в порівнянні з тими, хто не мав регулярних фізичних навантажень (відносний ризик (ВР) 2: 6,8). Зазначені переваги фізичних вправ узгоджуються зі зростаючою кількістю доказів того, що втручання (такі як тренування) сприяють сприятливих змін функції судинної стінки і тому є важливим компонентом лікування пацієнтів, які перенесли інсульт .

Вторинна профілактика після інсульту

В даний час ефективність спеціалізованих фізичних вправ (в зниженні смертності, захворюваності та кількості рецидивів інсульту), що застосовуються після короткочасної ішемічної атаки або малого інсульту без втрати працездатності, науково не обгрунтована. Однак існують дані, що свідчать про користь такої стратегії, виходячи з поліпшення фізичної форми і зниження ризику розвитку інсульту. Наприклад, одна з 6-місячних програм кардіологічної реабілітації (з попередньою оцінкою рівня придатності до фізичних навантажень), що припускає 4 тренування помірної інтенсивності в тиждень (2 з яких контрольовані), була безпечною і ефективною в 80 окремих спостереженнях. Серед значущих і сприятливих змін за результатами програми: розширення середньої аеробної ємності (+ 31%; р <0,001), поліпшення загального співвідношення холестерину / ліпопротеїнів високої щільності (-11,6%; р <0,001), зменшення об'єму талії (-2, 4 см; р <0,001), зниження індексу маси тіла (-0,5 кг / м2; р = 0,003) і маси тіла (-1,4 кг; р = 0,001). Артеріальний тиск знизився незначно (-3,2 і -2,3 мм рт. Ст. Для систолічного і діастолічного артеріального тиску відповідно). У порівнянні з контрольною групою ще 11 учасників завершили програму кардіологічної реабілітації з низьким ризиком смертності за шкалою Treadmill Duke (р <0,001). Три несприятливих події, зазначених в ході виконання програми, не були пов'язані з виконанням вправ.

В ході систематичного огляду і метааналізу рандомізованих контрольованих досліджень (в цілому 930 учасників) оцінена ефективність фізичних вправ в будь-який період після короткочасної ішемічної атаки або інсульту. Відзначено значне поліпшення показників артеріального тиску, рівня глюкози та інсуліну натще, а також вмісту холестерину ліпопротеїнів високої щільності.

Самоефективності в профілактиці інсульту

Окремою проблемою для перенесли інсульт пацієнтів є гіподинамія та низький рівень придатності до фізичних навантажень. Ключовим фактором для інтегрованого втручання є самоефективності, яка є найбільш поширеним і надійним предиктором виконання необхідного обсягу фізичних вправ. Отже, чинники, які посилюють або послаблюють самоефективності, корелюють з посиленням або ослабленням фізичної активності. В даний час підходи, що базуються на саморегуляції і самоконтролю, стали основними в постинсультном лікуванні, однак для пацієнтів старшого віку можуть знадобитися значно більші зусилля для досягнення цільового рівня фізичної активності. За сукупністю проведених досліджень авторами виділені ключові прийоми зміни поведінкових установок, які наведені нижче:

схвалення, визнання цінності і важливості фізичних вправ з боку лікаря;
поліпшення взаєморозуміння та комунікації з пацієнтом;
обгрунтування ролі фізичної активності і вправ;
мотивуючі бесіди;
спільна постановка цілей з урахуванням переваг пацієнта;
виявлення та усунення обмежуючих факторів (матеріально-технічних);
Розробка та впровадження плану соціальної підтримки;
розробка індивідуальних комплексів вправ;
індивідуалізоване консультування, що включає демонстрацію або моделювання окремих вправ;
ведення щоденника фізичної активності;
огляд і обговорення результатів фізичної активності;
заохочення або підвищення навантаження;
використання відповідних мобільних додатків.

Фізичні вправи і постинсультная депресія

Депресія зачіпає приблизно одну третину пацієнтів, які перенесли інсульт. Крім характерних для цього стану порушень в емоційній сфері, зниження когнітивних здібностей, уваги, пам'яті та мотивації, депресія пов'язана зі зниженою самоефективністю і фізичною активністю. Оскільки лікування при хронічних захворюваннях багато в чому залежить від самоорганізації пацієнтів і поведінкової саморегуляції, депресія поряд з постінсультнимі проблемами можуть створювати суттєві перешкоди для ефективного підвищення рухової активності. У зв'язку з цим скринінг депресії, фармакологічні або короткочасні психосоціальні втручання можуть бути ефективними методами ведення пацієнтів в постінсультний період. В цілому програми, спрямовані на заохочення фізичних вправ для вторинної профілактики при інсульті, повинні використовувати ефективні методи скринінгу, виявляючи пацієнтів з ризиком непритомності , Синдромом хронічної втоми, пов'язаної з обструктивним апное уві сні, больовим синдромом і депресією, - досить частими супутниками інсульту.

Оцінка придатності до фізичних навантажень

Абсолютними протипоказаннями до проведення тестування або навчання фізичним вправам є:

гострий інфаркт міокарда (протягом 2 днів) або нестабільна стенокардія;
неконтрольовані серцеві аритмії з відповідною симптоматикою або гемодинамічнимипорушеннями;
симптоми важкого аортального стенозу;
неконтрольовані симптоми серцевої недостатності;
гостра легенева емболія або легеневий інфаркт;
гострий міокардит або перикардит;
гостра аневризма аорти.

Імовірність смерті під час фізичних вправ дуже невисока, але наявні випадки пов'язані з ішемічною хворобою серця. Оскільки близько 75% пацієнтів, які перенесли інсульт, мають ішемічну хворобу серця, перед початком вправ слід провести тест на витримку навантаження під електрокардіографічним контролем відповідно до поточних рекомендацій (Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association). Короткий протокол тестування пацієнтів, які перенесли інсульт, повинен містити дані про функціональні можливості і серцево-судинної реакції на фізичні навантаження. Оціночний тест передбачає проведення 12-канального електрокардіографічного дослідження в стані спокою, потім в кожну хвилину виконання фізичних вправ, пікових навантажень і з хвилинним інтервалом протягом 6 хв під час відновлення після навантаження. Симптоми болю в області грудей, втоми ніг і задишки слід оцінювати кількісно (наприклад за шкалою Борга). Критерієм припинення навантажувального тесту є неможливість подальшого виконання вправ через утому, задишки, болю в грудях або наявність наступних клінічних ознак:

сегмент ST нижче ізолінії або знижується> 2 мм;
стійке зниження систолічного артеріального тиску ≥10 мм рт. ст .;
артеріальна гіпертензія (рівень систолічного і діастолічного артеріального тиску> 250 і> 115 мм рт. ст. відповідно);
реакція підвищенням артеріального тиску або розвиток значних аритмій.

Навантажувальні тести зазвичай безпечні навіть для пацієнтів в дуже поганій фізичній формі. Частота розвитку загрозливих для життя станів при цьому становить <1 на кожну 1-10 тис. Проб. Однак згідно з поточними рекомендаціями звичайні кардіострессорние стратегії для пацієнтів після інсульту або транзиторної ішемічної атаки можуть бути розгорнуті не раніше 3-тижневого терміну з моменту судинного події. До цього терміну слід призначити фізичні вправи легкої інтенсивності, компенсувавши загальний обсяг навантаження частотою і тривалістю занять.

Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P. et al. (2013) Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 128: 873-934.
Prior PL, Suskin N. (2018) Exercise for stroke prevention. Stroke and Vascular Neurology, 3. doi: 10.1136 / svn-2018-000155.

Олександр Гузій