Розрив матки по рубцю: що потрібно знати про проблему?

1. Які симптоми розриву матки?
2. Як часто відбувається розрив рубця на матці?
3. Коли розходиться шов на матці ...
4. Розбіжність рубця, чим це загрожує матері і дитині?
5. Чи може ризик розбіжності шва бути зведений до мінімуму?
6. Інформований вибір - інформоване відмову

зміст:

Ряд досліджень підтверджує, що народити другу дитину природним шляхом можуть від 70 до 80% жінок, чиї перші пологи закінчилися операцією кесарева розтину. У більшості випадків природні пологи після кесарева більш безпечні для матері і дитини, ніж повторна операція. Однак, багато жінок, налаштовані на природні пологи після КС, стикалися з різкою критикою таких пологів з боку акушерів та лікарів. Дійсно, і зараз багато медики продовжують вважати, що вагінальні пологи з рубцем на матці неприпустимі, оскільки серйозно підвищують ризик розбіжності рубця. Давайте розберемося, чи так це насправді?

Повторні пологи з рубцем на матці в основному проходять без особливих ускладнень. Проте, в 1-2% зі ста такі пологи можуть закінчитися частковим або повним розбіжністю шва. Інші дослідження оцінили ймовірність розриву матки в 0,5%, за умови, що пологи не порушувалися медикаментозно. Також одним з факторів, що підвищують ризик розриву, за деякими даними, є вік матері і занадто короткий проміжок між вагітностями.

Розбіжність шва на матці при повторних пологах - потенційно небезпечний стан, як для матері, так і для дитини, і вимагає негайного хірургічного втручання. На щастя, розрив матки, якщо операція була зроблена горизонтальним розрізом в нижньому її сегменті, явище досить рідкісне, яке відбувається менше ніж у 1% жінок, які народжують природним шляхом після кесарева. Більшість операцій проводиться в нижньому матковому сегменті, шрам від цього типу операції в меншій мірі схильний до ризику розриву при наступній вагітності, сутичках і пологах.

Важливо знати, що розрив матки трапляється і у тих жінок, яких ніколи не оперували. В цьому випадку розрив матки може бути пов'язаний з ослабленням маткової мускулатури після декількох вагітностей, надмірним використанням стимулюючих препаратів в пологах, попередніми хірургічними операціями на матці або з використанням щипців.

Розрив матки під час пологів може бути мимовільним і насильницьким (помилка лікаря), також розрив буває повним або частковим. Деякі поділяють розриви на три категорії: спонтанні, внаслідок травм, і що відбулися по рубцю. Найчастіше розрив все ж відбувається через неспроможність рубця на матці, що залишився від попередньої операції кесаревого розтину.

Імовірність розбіжності рубця багато в чому залежить також від типу розрізу, який був зроблений під час операції. При класичному розрізі, який робиться вертикально між пупком і лобкової кісткою, ризик розбіжності рубця вище, ніж при горизонтальному.

Класичний вертикальний розріз у верхній частині матки зараз застосовується досить рідко і лише в екстрених випадках. Такий тип шва використовується у разі загрози життю плода, поперечного положення дитини або в інших екстрених випадках, коли від швидкості реагування залежить порятунок матері і дитини. Ризик розриву подібного шва становить від 4 до 9%. У матерів з класичним швом на матці, які мають декількох дітей, ризик розбіжності рубця вище.

Американська колегія акушерів і гінекологів (ACOG), Товариство акушерів і гінекологів Канади (SOGC) і Королівська колегія акушерів і гінекологів Британії (RCOG) рекомендують жінкам з класичним розрізом на матці при повторних вагітностях проводити кесарів розтин.

Ризик розриву матки при вертикальному нижньому та горизонтальному нижньому розрізах приблизно однаковий, тобто становить десь від 1 до 7%. Форма рубця на матці може варіюватися і підвищувати ризик його розбіжності. Іноді жінкам роблять розріз на матці схожий на латинську букву T або J, або навіть на перевернуту T (такий вид розрізу зустрічається дуже рідко). Вважається, що від 4 до 9% Т-подібних шрамів можуть розійтися.

До змісту

Які симптоми розриву матки?

Розрив матки під час вагітності або пологів - дуже тяжке ускладнення, яке може привести до загибелі матері і плоду. Сьогодні основною причиною розриву матки вважається неспроможність рубця, що залишився від попередніх пологів або інших медоперацій на матці. Найголовніша складність діагностики розриву матки полягає в тому, що розрив дуже складно заздалегідь спрогнозувати. Розрив може відбутися і під час вагітності, і під час пологів або навіть через кілька днів після них. Ризик розриву матки збільшується після застосування окситоцину , А також з-за великої кількості пологів у матері. Досвідчений лікар може за непрямими ознаками визначити розбіжність рубця під час сутичок або потуг.

Для запобігання розриву матки деякі дослідження пропонують вимірювати товщину рубця ультразвуком або стежити за інтенсивністю сутичок під час пологів. Проте, подібний спосіб ведення пологів з рубцем на матці не має під собою серйозної доказової бази, яка б дозволила застосовувати цей метод повсюдно.

Розрізняють загрозливий, що почався і зробив розрив матки. Існує ряд ознак, при появі яких можна говорити про початок або нещодавно трапився розрив матки. При клінічній картині зробити розриву матки спостерігається погіршення стану породіллі, з'являються сильні болі, можливий розвиток вагінальної кровотечі. Також про розрив матки може свідчити:

• різка і сильний біль між переймами;
• ослаблення сутичок або зниження їх інтенсивності;
• біль в очеревині;
• регрес в просуванні голівки (голівка дитини починає рухатися назад в родові шляхи);
• випинання під лобкової кісткою (голова дитини вилізла за межі шва);
• різкий напад болю в області попереднього рубця.

Незвичайне серцебиття плоду, різні уповільнення в серцевому ритмі або брадикардія (Низький пульс) можуть бути ознаками розриву рубця. Буває, що навіть після розбіжності рубця родова діяльність не припиняється, зниження інтенсивності сутичок також відсутній. Іноді трапляється, що розрив відбувся, а клінічні симптоми відсутні повністю або частково.

Існують методики діагностики розриву рубця за допомогою електронного приладу для спостереження за станом плода. Деякі акушери спостерігають пологи з рубцем на матці за допомогою фетоскопа або за допомогою допплерівського дослідження, однак ефективність цих методів не доведена. Різні медичні установи рекомендують все ж проводити подібні пологи з використанням приладу електронного моніторингу стану плода.

До змісту

Як часто відбувається розрив рубця на матці?

У жінок, яких вже оперували, розрив матки відбувається в області рубця. Численні дослідження доводять, що для породіль, у яких в анамнезі було одне кесарів розтин в нижньому сегменті матки, ризик розриву складає від 0,5% до 1%. Жінки з множинними кесаревими перетинах ризикують трохи більше.

Ось цифри, які показують кількість запланованих і проведених природних пологів після кесаревого розтину в одному з американських шпиталів за десятирічний період.

Кількість попередніх КС Успішні природні пологи після КС Відсоток розбіжності рубця Перинатальна смертність 10 880 запланованих природ. пологів після одного КС 83% 0.6% 0.018% 1 586 запланованих природ. пологів після двох КС 76% 1.8% 0.063% 241 запланованих природ. пологів після трьох КС 79% 1.2% 0

Джерело: Miller, DA, FG Diaz, and RH Paul. 1994. Obster Gynecol 84 (2): 255-258 В групу досліджуваних входили жінки з сідничні передлежанням, вагітні двійнею, а також ті, чиї пологи проходили з використанням окситоцину.

При самостійному початку пологів у жінок з рубцем на матці ризик розриву матки становить менше одного відсотка. Це приблизно стільки ж або навіть менше кількості інших ускладнень, які можуть виникнути під час пологів.

Медики підтверджують, що ризик розбіжності рубця після одного кесаревого розтину не вище, ніж вірогідність виникнення будь-якого іншого непередбаченого ускладнення під час пологів (до останніх можна віднести дистрес плода, кровотеча у матері через передчасного відшарування плаценти або випадання пуповини).

Авторитетні дослідження довели, що ймовірність проведення екстреного кесаревого розтину в ряду інших ускладнень складає близько 2.7%, що майже в тридцять разів більше, ніж ризик маточного розриву.

У 2000 році з зареєстрованих 4 мільйонів пологів, що закінчилися народженням дитини, Американський національний центр статистики в області охорони здоров'я зафіксував певне кількість ускладнень під час пологів. У таблиці нижче проведено порівняльний аналіз ризику розбіжності рубця при спробі природних пологів після одного кесаревого розтину в нижньому сегменті з ризиком розвитку інших непрогнозованих ускладнень під час пологів.

Зафіксовані ускладнення під час пологів в США Кількість на 1000 пологів Випадання пуповини 1,9 Внутрішньоутробне страждання плоду 39,2 Відшарування плаценти 5,5

Джерело: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000

Розрив матки при пологах після кесаревого розтину Кількість на 1000 пологів Зі ста жінок, які народжують природним шляхом після кесарева, розрив матки відбувався в середньому в 0,09% - 0,8% випадків (дані, засновані на світовому систематичному огляді подібних пологів) 0.9 - 8

Джерело: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Згідно з дослідженнями Вермонтского / хемпшірскій проекту з ведення природних пологів після кесарева, розбіжність шва можливо десь у 5 жінок з 1000. При другому плановому кесаревому розтині подібний результат виникає у 2 породіль з 1000. Лікарі Королівського коледжу акушерів і гінекологів Британії підтверджують, що розрив матки - дуже рідкісне ускладнення, але ризик його виникнення підвищується у жінок, які планують народжувати вагінальним шляхом після кесарева (35 випадків на 10 000 при природних пологах з рубцем на матці) в порівнянні з 12 випадками на 10 000 пологів при плановому повторному кесаревому розтині.

До змісту

Коли розходиться шов на матці ...

Розбіжність рубця на матці при спробі природних пологів трапляється досить рідко, але якщо все ж трапляється - єдиний порятунок - проведення термінового кесаревого розтину.

Чим більше часу лікаря потрібно для встановлення діагнозу, тим вище ймовірність того, що дитина і / або плацента пройдуть крізь стінку матки в черевну порожнину. Це серйозно підвищує ймовірність великого кровотечі, а у дитини може викликати неврологічні порушення і дуже рідко смерть.

Тому при почався або доконаний розриві матки по рубцю під час вагітності або в пологах, жінці проводиться операція кесаревого розтину, в ході якої виймають дитини і вшивають розрив. Розрив по рубцю не завжди супроводжується появою симптомів класичного розриву матки, так як починається поступово.

Автори "Гіда по вагітності та пологах", шанованого міжнародного видання, заявляють, що будь-який медичний заклад, в якому приймають пологи і яке має обладнання для надання екстреної медичної допомоги, може приймати пологи у жінок з рубцем на матці.

Американська колегія акушерів і гінекологів рекомендує надавати жінкам, які народжують самостійно після кесаревого, лікаря, здатного провести екстрену операцію, анестезіолога та інший персонал, який може знадобитися в разі екстреного оперативного втручання. Спільнота акушерів і гінекологів Канади (SOGC) рекомендує постійний моніторинг вагінальних пологи з рубцем і негайну лапаротомію (хірургічний розріз черевної порожнини) при підозрі на розбіжність рубця. Також рекомендовано "негайний доступ до операційної і переливання крові на місці".

Незважаючи на це, багато клінік США заявляють, що у них немає можливості "негайного" адекватного реагування в разі розбіжності рубця, тому вони вільно відмовляють жінкам, які прагнуть народити природним шляхом після кесарева.

Прихильники природних пологів з рубцем на матці наполягають на поліпшенні підходу до якості наданої медичної допомоги жінкам після кесарева. Вони вважають, що підтримувати жінок, які хочуть народити самі після першого кесаревого розтину більш правильно, ніж відмовляти їх, друкуючи розповіді про невдалі спроби вагінальних пологів з рубцем.

Доктор Брюс Л. Фламм, відомий дослідник в області природних пологів з рубцем на матці, застерігає американських медиків від поспішних висновків і радить підтримувати природні пологи у жінок з попереднім КС в анамнезі. На його думку, небажання лікарів підтримувати бажання жінки народити самій і політика "другого кесарева після першого" сприятимуть "проведенню додаткових 100 000 операцій в рік." Навряд чи така велика кількість операцій буде проведено без будь-яких серйозних ускладнень, в тому числі без материнських смертей ", - вважає Фламм.

До змісту

Розбіжність рубця, чим це загрожує матері і дитині?

Більшість дослідників, які вивчають випадки розбіжності шва при повторних пологах , Сходяться на думці, що постійний моніторинг подібних пологів, своєчасна діагностика розбіжності рубця і вчасно зроблена екстрена операція зводять до мінімуму важкі ускладнення. Одне з проведених досліджень у великій каліфорнійській клініці доводить, що наслідки для дітей значно більш обнадійливі, якщо адекватні заходи були прийняті в перші 18 хвилин або менше після розпочатого розриву матки.

можливість зробити екстрене кесарів серйозно зменшує ризик загибелі плоду через розбіжності шва. В ході вивчення даних про дитячої смертності при розбіжності рубця було встановлено наступне:

Число жінок, які народжували з рубцем на матці Кількість дітей, які померли внаслідок розриву матки Лікарі 17 613 5 Др. Рагет, 2000 г. 10000 3 Др. Розен, 1991 р 5022 0 Др. Фламм, 1994 г.

Представники Вермонтского / Нью-хемпшірскій центру з підтримки природних пологів з рубцем на матці прийшли до висновку, що граничний ризик дитячої смертності при спробі народити природним чином складає десь 6 дітей на 10 000, тоді як втратити дитину при плановому кесаревому розтині можуть 3 жінки на 10 000.

Жінки, яких ретельно спостерігають під час вагітності, і яких під час пологів ведуть досвідчені лікарі в пологовому будинку, обладнаному для надання екстреної допомоги, зазвичай народжують без серйозних наслідків для себе і дитини.

Ті жінки, які хочуть народжувати вдома після кесаревого, повинні пам'ятати, що ризик розбіжності рубця не міф. Домашні пологи з рубцем на матці не рекомендуються в таких країнах, як США, Канада, Великобританія.

Жінки, котрі збирають народжувати вагінальним шляхом після кесарева в недержавних лікувальних закладах повинні поцікавитися, чи є в цій клініці екстрені реанімаційні ресурси і можливість проведення негайної операції у разі непередбачених ускладнень.

До змісту

Чи може ризик розбіжності шва бути зведений до мінімуму?

Незважаючи на те, що практично неможливо точно передбачити, у якій з жінок, які народжують після кесаревого, відбудеться розбіжність шва, тим не менш, можна визначити ті чинники, які можуть збільшити ризик розрив матки. До останніх відносяться:

• Під час пологів використовується окситоцин або інші препарати, що стимулюють вироблення простагландинів.
• Попереднє кесарів розтин закінчилося накладенням одношарового шва (такий тип шва накладався раніше для скорочення часу проведення операції), тоді як більш надійний метод подвійного ушивання стінки матки.
• Жінка завагітніла і народжує з рубцем на матці менше ніж через два роки після першого кесаревого.
• Вік породіллі старше 30 років.
• В попереднє КС був зроблений класичний вертикальний розріз.
• Жінка має в анамнезі два або більше КС.

Згідно з даними Американської колегії акушерів і гінекологів, для збудження пологової діяльності у жінок після КС не рекомендується використовувати простагландини. Колегія заявляє, що використання мізопростолу в пологах серйозно підвищує ризик розриву матки, ці ліки не повинно бути використано при пологах з рубцем.

До змісту

Інформований вибір - інформоване відмову

За існуючим американським законодавством, жінка, яка народила першу дитину через операцію КС, має право спробувати народити самостійно або вибрати повторне кесарів розтин.

У Росії відповідно до закону про "Охороні здоров'я громадян" (розділ VI. Права громадян при наданні медико-соціальної допомоги, ст. 30) кожна людина при зверненні за будь-якої медичної допомогою має право на:

1. шанобліве и гуманності Ставлення з боку медичного та обслуговуючий персоналу;
2. вибір лікаря, в тому чіслі сімейного и лікуючого лікаря, з урахуванням его Згоди, а такоже вибір лікувально - профілактичної установи відповідно до договорів обов'язкового и добровільного медичного страхування;
3. обстеження, лікування та Утримання в условиях, відповідніх санітарно - гігієнічнім Вимоги;
4. проведення на его прохання консіліуму и консультацій других фахівців;
5. полегшення болю, пов'язаного з захворюванням і (або) медичним втручанням, доступними способами и засоби;
6. збереження в таємниці інформації про факт звернення за медичною допомогою, про стан здоров'я, діагноз та інших відомостей, отриманих при його обстеженні та лікуванні
7. Інформована згода пацієнта на медичне втручання відповідно до статті 32 цих Основ;
8. відмова від медичного втручання у відповідності зі статтею 33 справжніх Основ;
9. отримання інформації про свої права та обов'язки і стан свого здоров'я відповідно до статті 31 цих Основ, а також на вибір осіб, яким в інтересах пацієнта може бути передана інформація про стан його здоров'я;
10. отримання медичних та інших послуг в рамках програм добровільного медичного страхування;
11. відшкодування шкоди відповідно до статті 68 цих Основ у разі заподіяння шкоди його здоров'ю при наданні медичної допомоги;
12. допуск до нього адвоката чи іншого законного представника для захисту його прав;
13. допуск до неї священнослужителя, а в лікарняному закладі на надання умов для відправлення релігійних обрядів, в тому числі на надання окремого приміщення, якщо це не порушує внутрішній розпорядок лікарняного закладу.

У разі порушення прав пацієнта він може звертатися зі скаргою безпосередньо до керівника або іншою службовою особою лікувально - профілактичного закладу, в якому йому надається медична допомога, у відповідні професійні медичні асоціації та ліцензійні комісії або до суду.

Пам'ятайте, що в незалежності від вашого матеріального становища і соціального статусу, кожна жінка має право задавати питання, отримувати повну інформацію про можливі наслідки, обговорювати свої майбутні пологи з лікарем, і на підставі цього робити усвідомлений вибір - народжувати природно після КС або вибрати повторну операцію .

Коментувати можут "Розрив матки по рубцю: що потрібно знати про проблему?"