'Обтяжуючих обставинах ". Пологи з рубцем на матці. ускладнення вагітності

1. Спроможність рубця на матці
2. Діагностика стану рубця на матці
3. Особливості ведення пологів
4. Показання до пологів через природні родові шляхи
5. Показання до операції
6. можливі ускладнення

зміст:

В даний час рубець на матці все частіше стає супутником вагітності. Як ця обставина може вплинути на перебіг вагітності і результат пологів? Чи можливі у жінки з рубцем на матці пологи природним шляхом або кесарів розтин неминуче?

Рубець на матці може бути наслідком:

• виробленого раніше кесаревого розтину;
• консервативної міомектомії. міома матки - доброякісна пухлина м'язового шару матки, яку видаляють зі збереженням органу, така операція носить назву «консервативна міомектомія». Дане оперативне втручання зазвичай відновлює пацієнткам здатність до зачаття, однак після операції завжди залишається рубець на матці;
• перфорації матки (проколювання стінки) під час інструментального видалення плодового яйця або слизової оболонки матки при аборті;
• видалення труби при трубної вагітності, особливо в тому випадку, якщо труба видалена з невеликою ділянкою матки, з якого вона виходить, - маточним кутом.

До змісту

Спроможність рубця на матці

Для перебігу вагітності і прогнозу майбутніх пологів з рубцем на матці важливе значення має характер загоєння рубця. Залежно від ступеня загоєння рубець може вважатися повноцінним, або заможним, і неповноцінним, або неспроможним.

Заможним вважається рубець, в якому відбулося повне відновлення м'язових волокон після оперативного втручання. Такий рубець здатний розтягуватися зі збільшенням терміну вагітності і зростанням матки, він еластичний і здатний до скорочення під час сутичок. Якщо в рубці переважає кількість сполучної тканини, то такий рубець буде вважатися неповноцінним, так як сполучна тканина не здатна розтягуватися і скорочуватися так, як це може м'язова тканина.

Отже, на ступінь відновлення рубця на матці впливають такі чинники:

1. Вид оперативного втручання, після якого сформувався даний рубець. Якщо рубець сформований після операції кесаревого розтину, то вагітній жінці необхідно знати, яким розрізом була проведена операція. Зазвичай при доношенном терміні і операції в плановому порядку розріз виробляють в поперечному напрямку в нижньому матковому сегменті. В такому випадку умови для формування повноцінного рубця, здатного «витримати вагітність і пологи», більш сприятливі, ніж якби розсічення матки проводилося поздовжньо. Пов'язано це з тим, що м'язові волокна в місці розрізу розташовуються поперечно і після розтину краще зростаються і гояться, ніж якби розріз проводився не по ходу м'язового шару. Поздовжній розріз на матці в основному виконується при необхідності екстреного розродження (при кровотечі, гострої гіпоксії плода (гіпоксія - брак кисню), а також при кесаревому розтині, що виконується в терміні до 28 тижнів.
   Рубець на матці може бути наслідком не тільки кесаревого розтину, але і консервативної міомектомії, ушивання перфорації матки, а також видалення маткової труби.
   Якщо у жінки до вагітності була міома матки і вона перенесла консервативну міомектомія (видалення вузлів доброякісної пухлини - міоми зі збереженням матки), то значення має характер розташування віддалених вузлів, доступ оперативного втручання, факт розкриття порожнини матки. Зазвичай міоми невеликих розмірів, розташовані на зовнішній стороні матки, видаляються без розтину порожнини останньої. Рубець після такої операції сформується більш заможним, ніж при розтині порожнини матки для видалення межмишечних міоматозних вузлів, розташованих міжм'язової або між волокнами міометрія. Якщо рубець на матці утворений при перфорації матки після штучного аборту, то акушерський прогноз більш сприятливий в тому випадку, якщо операція була обмежена тільки ушиванием перфорационного отвори без додаткового розтину стінки матки.
2. Термін настання вагітності після перенесеної операції. Ступінь загоєння рубця на матці також залежить від проміжку часу, що пройшов з моменту операції. Адже для будь-якої тканини необхідний час для відновлення. Так само - і зі стінкою матки. Встановлено, що відновлення функціональної повноцінності м'язового шару після оперативного втручання відбувається протягом 1-2 років після операції. Тому найбільш оптимальним вважається настання вагітності в інтервалі від 1-2 років після операції, але не пізніше 4 років, так як тривалий проміжок між пологами призводить до наростання сполучної тканини в області рубця, що знижує його еластичність. Тому жінкам, які перенесли операції на матці, будь то кесарів розтин або консервативна міомектомія, акушери-гінекологи рекомендують запобігання в найближчі 1-2 роки.
3. Перебіг післяопераційного періоду і можливі ускладнення. Процес відновлення тканини матки після операції також залежить від особливостей перебігу післяопераційного періоду і можливих ускладнень. Так, ускладненнями операції кесаревого розтину можуть бути післяпологовий ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки, субінволюція матки (недостатнє скорочення матки після пологів), затримка частин посліду в порожнині матки з наступними вишкрібання ускладнює формування повноцінного рубця.

До змісту

Діагностика стану рубця на матці

Жінці з рубцем на матці потрібно обстежитися на предмет спроможності рубця ще до настання вагітності, щоб мати повноцінну інформацію про прогноз перебігу вагітності і пологів. Поза вагітності необхідно оцінити спроможність рубця на матці пацієнткам, які перенесли операції, пов'язані з ризиком формування неповноцінного рубця. До таких операцій належать консервативна міомектомія з розтином порожнини матки, кесарів розтин, виконане поздовжнім розрізом на матці, операція з ушивання перфораційного отвори на матці після аборту з розкриттям порожнини матки. Обстеження рубця на матці можливо за допомогою гістеросальпінгографії, гістерографії і УЗД. Якщо вагітність вже наступила, то діагностика стану рубця можлива тільки за допомогою динамічного УЗ дослідження.

гистеросальпингография - це рентгенівське обстеження матки і маткових труб після введення в порожнину матки контрастної речовини. При цьому в порожнину матки вводиться контрастна речовина (видиме при рентгенівському обстеженні), потім виконується ряд рентгенівських знімків. За їх результату можна судити про стан внутрішньої поверхні післяопераційного рубця, визначити положення, форму порожнини матки і відхилення її в сторону від середньої лінії. При цьому методі на неповноцінність рубця вказуватимуть різко виражене зміщення матки, фіксація її до передньої стінки, деформації, ніші і нерівність контурів рубця. Внаслідок недостатньої інформативності дане дослідження в даний час вживається досить рідко або в якості додаткового методу дослідження.

Найбільш інформативним інструментальним методом дослідження стану рубця на матці є гістероскопія - огляд порожнини матки за допомогою надтонкого оптичного приладу, гистероскопа, який вводять в порожнину матки через піхву.

Після операції гистероскопию проводять через 8-12 місяців і на 4-5-й день менструального циклу. В даний час існують гістероскопи невеликого діаметру, що дозволяють проводити цю процедуру в амбулаторних умовах і під місцевою анестезією. Рожевий колір рубця при гістероскопії говорить про його повноцінності та заможності, він вказує на м'язову тканину, а білясті включення, деформації в області рубця говорять про його неповноцінності.

Ускладненнями після консервативної міомектомії можуть бути кровотечі, утворення гематоми (скупчення крові), ендометрит.

Також до несприятливих факторів формування післяопераційного рубця відносять аборти і вискоблювання порожнини матки, виконані після раніше перенесеної операції, що травмують порожнину матки. Вони значно погіршують прогноз майбутніх пологів і збільшують ризик формування неповноцінного рубця.

Оцінювати стан рубця на матці зазвичай доводиться під час вагітності за допомогою УЗД.

Ознаками, що вказують на неповноцінність рубця, є, наприклад, його нерівність, уривчастість зовнішнього контуру, витончення рубця менше 3-3,5 мм.

До змісту

Особливості ведення пологів

Ще кілька років тому багато акушерів-гінекологів для визначення тактики пологів керувалися гаслом: «Кесарів розтин одного разу - завжди кесарів розтин».

Однак в даний час думка фахівців змінилося. Адже кесарів розтин було і залишається серйозною хірургічною маніпуляцією, після якої можуть виникати важкі ускладнення. Незважаючи на відпрацьовані методики оперативного розродження слід визнати, що ризик післяопераційних ускладнень значно вище в порівнянні з пацієнтками, які народили через природні родові шляхи. А процес відновлення організму після вагінальних пологів проходить значно швидше.

Ускладнення після операції можуть бути пов'язані як з власне хірургічним втручанням, так і з методом анестезії. Найбільш висока небезпека тромбоемболічних ускладнень (під час будь-якої операції існує ризик утворення тромбів, здатних викликати закупорку судин), важких кровотеч, ушкоджень сусідніх органів і інфекційних ускладнень.

З огляду на це, в останні 10 років лікарями робляться спроби проводити пологи у жінок з рубцем на матці через природні родові шляхи.

Для вирішення питання про метод розродження всім вагітним з рубцем на матці показана планова допологова госпіталізація в 37-38 тижнів вагітності для проведення повного комплексного обстеження. У стаціонарі проводиться аналіз акушерського анамнезу (кількість та наслідки вагітностей), виявлення супутніх захворювань (наприклад, з боку серцево-судинної, бронхо-легеневої системи, і т.п.), проводиться УЗ-дослідження, включаючи оцінку післяопераційного рубця, оцінюється стан плода (допплерометрия - дослідження кровотоку, кардіотокографія - дослідження серцевої діяльності плода).

До змісту

Показання до пологів через природні родові шляхи

Проведення пологів природним шляхом можливо при дотриманні наступних умов:

1. У вагітної є тільки один заможний рубець на матці.
2. Перша операція була проведена по «тимчасовим» показаннями; так називаються показання до операції, які вперше виникли під час попередніх пологів і необов'язково можуть з'явитися в наступних. До них відносяться:
   
   • хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода - недостатнє надходження кисню плоду протягом вагітності. Такий стан може виникнути з різних причин, але не повториться при наступній вагітності;
   • слабкість пологової діяльності - недостатньо ефективні сутички, які не призводять до розкриття шийки матки;
   • тазове передлежання - плід розташований тазові кінцем до виходу з матки. Такий стан плода саме по собі не є показанням до операції, а служить причиною для кесаревого розтину тільки в сукупності з іншими свідченнями і не обов'язково повторюється під час наступної вагітності. Інші неправильні положення плода, наприклад поперечне положення (при цьому дитина не може народитися мимоволі) також може не повторитися під час наступної вагітності;
   • великий плід (більше 4000 г);
   • передчасні пологи (передчасними вважаються пологи, що відбуваються раніше 36-37-го тижня вагітності);
   • інфекційні захворювання, виявлені в попередню вагітність, зокрема загострення герпетичної інфекції геніталій незадовго до пологів, яке послужило причиною для кесаревого розтину, зовсім не обов'язково виникне перед наступними пологами.
   При виписці породіллі з пологового будинку лікар зобов'язаний роз'яснити жінці, за якими саме показаннями проводилося кесарів розтин. якщо показання до кесаревого розтину були пов'язані тільки з особливостями першої вагітності (відшарування або передлежання плаценти , Клінічно вузький таз і ін.), То друга вагітність цілком може (а в ідеалі - і повинна) закінчитися природними пологами.
3. Перша операція повинна бути проведена в нижньому матковому сегменті поперечним розрізом. Післяопераційний період повинен протікати без ускладнень.
4. Перший дитина повинна бути здоровим.
5. Дана вагітність повинна протікати без ускладнень.
6. При ультразвуковому дослідженні, проведеному при доношеною вагітності, відсутні ознаки неспроможності рубця.
7. Повинен бути здоровий плід. Передбачувана маса плода не повинна перевищувати 3800 р

Мимовільні пологи у вагітних з рубцем на матці повинні проходити в акушерському стаціонарі, де можлива цілодобова висококваліфікована хірургічна допомога, є анестезіологічна і неонатальна служби. Пологи проводяться при постійному кардіомоніторинг. Це означає, що безпосередньо під час пологів вагітної підключають спеціальні датчики. Один з них реєструє скоротливу активність матки, сутички, а інший записує частоту серцевих скорочень плода. Такий контроль дозволяє з'ясувати стан дитини під час пологів, а також силу сутичок. Природні пологи у жінки з рубцем на матці повинні проводитися в таких умовах, щоб в разі загрози розриву матки або при розриві матки по рубцю була можливість своєчасно, протягом найближчих хвилин, надати хірургічну допомогу.

При підозрі на неповноцінність рубця під час вагітності пацієнтка повинна бути госпіталізована задовго до пологів, в 34-35 тижнів вагітності.

До змісту

Показання до операції

Якщо будь-які ознаки вказують на неповноцінність рубця на матці, пологи повинні бути оперативними - необхідно визначити лише терміни розродження в залежності від стану плода та матері.

Показаннями до повторного кесаревого розтину є:

1. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину, або операції, виконаної поздовжнім розрізом на матці (в цьому випадку він має дуже високий ризик бути неспроможним).
2. Рубець після двох і більше операцій.
3. Неспроможність рубця, що визначається за що виявляється симптомами і даними УЗД.
4. Розташування плаценти в області рубця на матці. Якщо плацента розташовується в області післяопераційного рубця, то її елементи глибоко впроваджуються в м'язовий шар матки, що підвищує ризик розриву матки при її скороченні і розтягуванні.

Якщо жінка з рубцем на матці народжувала через природні родові шляхи, обов'язковим заходом після пологів є ручне обстеження стінок післяпологової матки для виключення неповного розриву матки по рубцю. Ця операція проводиться під внутрішньовенним наркозом. При цьому лікар вводить руку в стерильній рукавичці в порожнину матки, ретельно обмацує стінки матки і обов'язково - область післяопераційного рубця на матці. При виявленні дефекту в області рубця, якщо він частково або повністю розійшовся, щоб уникнути внутрішньочеревної кровотечі потрібна термінова операція для ушивання області розриву, що загрожує життю матері.

До змісту

можливі ускладнення

Рубець на матці може викликати деякі ускладнення в перебігу вагітності. Найчастіше виникає загроза переривання вагітності в різні терміни (зустрічається у кожної третьої вагітної з рубцем на матці) і плацентарна недостатність (т. Е. Надходження недостатньої кількості кисню і поживних речовин через плаценту). Часто така патологія виникає при прикріпленні плаценти в області післяопераційного рубця і з'являється внаслідок прикріплення плаценти не в області повноцінної м'язової тканини, а в області зміненої рубцевої тканини.

Однак основна небезпека загрожує жінці під час пологів і полягає в розриві матки по рубцю. Проблема полягає в тому, що розриви матки при наявності рубця часто протікають без виражених симптомів.

Тому під час пологів ведеться постійний контроль стану рубця. Фахівці визначають його методом пальпації через передню черевну стінку, тобто промацування області рубця. Незважаючи на сутички, він повинен залишатися рівним, з чіткими кордонами і практично безболісним. Важливе значення має характер кров'яних виділень під час пологів (їх повинно бути небагато) і скарги породіллі на болі. Нудота, блювота, болі в області пупка, ослаблення сутичок можуть бути ознаками початку розриву рубця. Для об'єктивної оцінки стану рубця під час пологів використовують УЗ-дослідження. А при виникають ознаках його неповноцінності, якими в першу чергу є слабкість родової діяльності або будь-які інші ускладнення під час пологів, переходять до розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Таким чином, у жінки з рубцем на матці мимовільні пологи допустимі лише при спроможності рубця, нормальному стані матері і плоду, вони повинні проводитися в великих спеціалізованих центрах, де в будь-який момент породіллі зможуть надати висококваліфіковану допомогу.

Вікторія Хайкіна, лікар акушер-гінеколог, м Москва

Коментувати можут "" обтяжуючі обставини ". Пологи з рубцем на матці"