Застосування седативних і снодійних засобів в європейській практиці

1. Про седативних / снодійних
2. ВООЗ
3. Європейський Союз
4. Україна
5. порівняння
6. підсумки

У попередніх публікаціях (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 29 (1100) від 31.07.2017 р , № 30 (1101) від 07.08.2017 р і № 31 (1102) від 14.08.2017 р .) Ми проаналізували практику застосування безрецептурних лікарських засобів в розвинених країнах і порівняли її з українською. Виявилося, що ситуація з препаратами для самолікування в Україні відрізняється від європейської. Зокрема, це стосується застосування комбінованих препаратів, які містять фенобарбітал. Так, в державах - членах ЄС, США та інших розвинених країнах застосування фенобарбіталу різко обмежена. У той же час в Україні фенобарбітал входить до складу комбінованих препаратів, які мають безрецептурний статус і показані до застосування як седативні / снодійні засоби. У даній публікації ми розглянемо практику застосування седативних / снодійних засобів в Європі.

Про седативних / снодійних

Седативні препарати - це лікарські засоби, які надають заспокійливий ефект і / або викликають зниження емоційної напруги без снодійного ефекту. Снодійні препарати - група психоактивних лікарських засобів, що застосовуються для полегшення настання сну і забезпечення його достатньої тривалості, а також при проведенні анестезії.

В даний час в АТС-класифікації (Anatomical Therapeutic Chemical) седативні і снодійні препарати об'єднані в одну групу - седативні / снодійні лікарські засоби.

У клінічній практиці седативні / снодійні засоби використовуються при різних захворюваннях, таких як гостра і хронічна тривога, безсоння та ін. Седативні / снодійні засоби можна умовно розділити на три основні групи:

• бензодіазепіни;
• барбітурати;
• інші препарати, які не потрапляють ні в одну з перших двох груп.

Дослідження щодо застосування лікарських засобів для лікування безсоння проводилися протягом останньої половини ХХ століття. Початок лікування безсоння в психіатрії датується 1869 року, коли хлоралгидрат був вперше використаний в якості снодійного кошти. Барбітурати стали першим класом снодійних / седативних препаратів, що з'явилися на початку 1900-х років. Незважаючи на свою ефективність, дані лікарські засоби представляли в той час істотну небезпеку через можливе розвитку залежності і передозування.

У 1970-х роках хіназолінони і бензодіазепіни були виведені на фармацевтичні ринки різних країн в якості альтернативи для заміни барбітуратів; а до кінця 1970-х років бензодіазепіни були визнані безпечнішими, ніж барбітурати, і замінили їх в якості седативних / снодійних засобів.

Звичайно, всі лікарські засоби здатні викликати побічні ефекти, в тому числі і бензодіазепіни. Можливі виникнення лікарської залежності і передозування, особливо в поєднанні з алкоголем і / або іншими препаратами. Однак вони все одно вважаються більш безпечними, ніж барбітурати.

Небензодіазепіни (Nonbenzodiazepines) - це лікарські засоби, розроблені в 1990-і роки, які застосовуються і сьогодні (наприклад буспирон, залеплон, зоплікон). Вони менш токсичні, ніж їх попередники - барбітурати, проте ефективність для них в порівнянні з бензодіазепінами не встановлена. Без поздовжніх (довгострокових) клінічних досліджень складно визначити їх повний профіль безпеки, однак вже зараз деякі психіатри відзначають, що препарати мають однаковою ефективністю з бензодіазепінами, при цьому мають менший потенціал для зловживань.

В показання до застосування багатьох з цих бензодіазепінів, в тому числі золпидема (zolpidem) і залеплона (zaleplon), зазначено короткострокове полегшення безсоння. Зоплікон (Zoplicone) використовується в інших країнах більше 20 років і з недавніх пір в США маркетуючих як активного енантіомера есзоплікона (eszoplicone). Есзоплікон унікальний тим, що його можна застосовувати тривалий час, в той час як майже всі інші седативні / снодійні засоби схвалені для короткострокового полегшення безсоння (10 днів або менше).

Ще однією основною сферою застосування седативних / снодійних препаратів є анестезія. Деякі з них застосовуються в якості анестетиків (наприклад барбітурати). Доцільність використання цих препаратів при анестезії багато в чому залежить від початку їх дії і його тривалості.

Деякі з седативних / снодійних засобів застосовуються для лікування епілепсії. Наприклад, бензодіазепіни, такі як діазепам, клоназепам і лоразепам, показані для лікування генералізованих нападів.

Що стосується фенобарбіталу та мефобарбітала, то і вони застосовуються для лікування генералізованих і деяких типів парціальних нападів. Однак з розвитком нових і більш безпечних протисудомних препаратів в останні роки використання барбітуратів при судомних розладах значно скоротилося.

Більшість седативних / снодійних засобів, за винятком барбітуратів, мають незначний вплив на роботу серцево-судинної і дихальної систем при застосуванні в терапевтичних дозах.

Деякі седативні / снодійні засоби, такі як бензодіазепіни, надають міорелаксуючу дію, проте рідко використовуються як міорелаксанти.

Через фармакодинамических властивостей, особливо седативних ефектів, багато з седативних / снодійних засобів вважаються потенційно небезпечними через ризик розвитку лікарської залежності і передозування і підлягають контролю.

ВООЗ

За визначенням науково-дослідного інституту по статистичної методології ліків ( Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology ) Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), седативні / снодійні засоби відносяться до групи препаратів, що впливають на нервову систему, і представлені 8 основними групами:

• N05C - Снодійні та седативні препарати

• N05C A - Барбітурати, чисті

• N05C A01 - пентобарбітал (pentobarbital)
• N05C A02 - амобарбітал (amobarbital)
• N05C A03 - бутобарбітал (butobarbital)
• N05C A04 - барбітал (barbital)
• N05C A05 - апробарбітал (aprobarbital)
• N05C A06 - секобарбітал (secobarbital)
• N05C A07 - талбутал (talbutal)
• N05C A08 - вінілбітал (vinylbital)
• N05C A09 - вінбарбітал (vinbarbital)
• N05C A10 - циклобарбитал (cyclobarbital)
• N05C A11 - хептабарбітал (heptabarbital)
• N05C A15 - метогексітал (methohexital)
• N05C A16 - гексобарбітал (hexobarbital)
• N05C A19 - тіопентал (thiopental)
• N05C A20 - еталлобарбітал (etallobarbital)
• N05C A21 - аллобарбітал (allobarbital)
• N05C A22 - проксібарбал (proxibarbal)

• N05C C - Альдегіди та їх похідні

• N05C C01 - хлоралгідрат (chloral hydrate)
• N05C C02 - хлоралодол (chloralodol)
• N05C C03 - ацетілгліцінамід хлоралгидрат (acetylglycinamide chloral hydrate)
• N05C C04 - діхлоралфеназон (dichloralphenazone)
• N05C C05 - паральдегід (paraldehyde)

• N05C D - Похідні бензодіазепіну

• N05C D01 - флуразепам (flurazepam)
• N05C D02 - нітразепам (nitrazepam)
• N05C D03 - флунитразепам (flunitrazepam)
• N05C D04 - естазолам (estazolam)
• N05C D05 - триазолам (triazolam)
• N05C D06 - лорметазепам (lormetazepam)
• N05C D07 - темазепам (temazepam)
• N05C D08 - мідазолам (midazolam)
• N05C D09 - бротізолам (brotizolam)
• N05C D10 - квазепам (quazepam)
• N05C D11 - лопразолам (loprazolam)
• N05C D12 - доксефазепам (doxefazepam)
• N05C D13 - цінолазепам (cinolazepam)

• N05C E - Похідні піперідіндіона

• N05C E01 - глютетімід (glutethimide)
• N05C E02 - метіпрілон (methyprylon)

• N05C F - Засоби, подібні до бензодіазепіном

• N05C F01 - зопіклон (zopiclone)
• N05C F02 - золпідем (zolpidem)
• N05C F03 - залеплон (zaleplon)
• N05C F04 - есзопіклон (eszopiclone)

• N05C H - Антагоністи рецепторів мелатоніну

• N05C H01 - мелатонін (melatonin)
• N05C H02 - рамелтеон (ramelteon)
• N05C H03 - тасімелтеон (tasimelteon)

• N05C M - Інші снодійні та седативні засоби

• N05C M01 - метаквалон (methaqualone)
• N05C M02 - клометіазол (clomethiazole)
• N05C M03 - бромісовал (bromisoval)
• N05C M04 - карбромал (carbromal)
• N05C M05 - скополамін (scopolamine)
• N05C M06 - пропіомазін (propiomazine)
• N05C M07 - тріклофос (triclofos)
• N05C M08 - етхлорвінол (ethchlorvynol)
• N05C M09 - корінь валеріани (Valerianae radix)
• N05C M10 - гексапропімат (hexapropymate)
• N05C M11 - броміди (bromides)
• N05C M12 - апронал (apronal)
• N05C M13 - валноктамід (valnoctamide)
• N05C M15 - метілпентінол (methylpentynol)
• N05C M16 - ніапразін (niaprazine)
• N05C M18 - дексмедетомідін (dexmedetomidine)

• N05C X - Седативні і снодійні засоби в комбінації, за винятком барбітуратів

• N05C X01 - мепробамат, комбінації (meprobamate, combinations)
• N05C X02 - метаквалон, комбінації (methaqualone, combinations)
• N05C X03 - метілпентінол, комбінації (methylpentynol, combinations)
• N05C X04 - клометіазол, комбінації (clomethiazole, combinations)
• N05C X05 - емепроніум, комбінації (emepronium, combinations)
• N05C X06 - діпіпероніламіноетанол, комбінації (dipiperonylaminoethanol, combinations).

Європейський Союз

згідно з даними АТС-класифікації Європейської комісії (European Commission) щодо препаратів, зареєстрованих по централізованій процедурі в ЄС, седативні / снодійні засоби відносяться до таких, що впливає на нервову систему, і входять в групу N05C (психолептичні засоби, седативні / снодійні).

Згідно з цією класифікацією всі седативні / снодійні засоби представлені 4 основними групами:

• N05C - Снодійні та седативні препарати

• N05C D - Похідні бензодіазепіну

• N05C D08 - мідазолам (midazolam)

• N05C F - циклопіролонів

• N05C F03 - залеплон (zaleplon)
• N05C F04 - есзопіклон (eszopiclone)

• N05C H - Антагоністи рецепторів мелатоніну

• N05C H01 - мелатонін (melatonin)
• N05C H03 - тасімелтеон (tasimelteon)

• N05C M - Інші седативні і снодійні засоби

• N05C M18 - дексмедетомідін (dexmedetomidine).

Україна

В Україні згідно АТС-класифікації седативні / снодійні препарати представлені 5 основними групами препаратів:

• N05C - Снодійні та седативні препарати

• N05C В - Комбіновані препарати барбітуратів

• N05C В02 - барбітурати в комбінації з препаратами інших груп

• N05C D - Похідні бензодіазепіну

• N05C D18 - Левана

• N05C F - Засоби, подібні до бензодіазепіном

• N05C F01 - зопіклон
• N05C F03 - залеплон

• N05C H - Антагоністи рецепторів мелатоніну

• N05C H01 - мелатонін

• N05C M - інші снодійні та седативні засоби

• N05C M09 - корінь валеріани
• N05C M11 - броміди
• N05C M18 - дексмедетомідін
• N05C M19 - препарати півонії
• N05C M20 - препарати пустирника
• N05C M50 - інші препарати, включаючи комбінації.

порівняння

Як ми бачимо, в Україні група седативних / снодійних засобів представлена ​​досить невеликою кількістю груп препаратів в порівнянні з країнами - членами ЄС та списком ВООЗ. Особливо явно це виражається в групі N05C F «Засоби, подібні до бензодіазепіном». Також в Україні не представлена ​​група N05C X (Седативні і снодійні засоби в комбінації, за винятком барбітуратів).

У класифікаціях ЄС і ВООЗ відсутні комбіновані препарати, що містять барбітурати (група N05C В) і деякі лікарські засоби групи N05C M, а саме препарати півонії і пустирника. Останній відомий в Україні своїми немедичною застосуванням соціально вразливими групами населення.

Також слід звернути увагу, що в звіті «AESGP Ingredients Directory» Асоціації європейських виробників безрецептурних препаратів (Association of the European Self-Medication Industry - AESGP), присвяченому застосуванню препаратів для самолікування, взагалі відсутній група N05C. Це означає, що седативні / снодійні препарати не використовуються для самолікування і відпускаються тільки за призначенням і під наглядом лікаря.

підсумки

Основними несприятливими ефектами майже всіх седативних / снодійних ефектів є толерантність і потенційне зловживання. При постійному застосуванні у пацієнтів розвивається залежність до багатьох з цих препаратів, особливо при застосуванні в снодійних дозах.

Одна з основних концепцій, які слід враховувати щодо токсичності седативних / снодійних засобів, полягає в тому, що багато хто з них можуть бути розподілені на 2 групи: ті, які можуть викликати кому і / або смерть при передозуванні, і ті, які зазвичай надають анестезуючий ефект, але не викликають кому і / або смерть при передозуванні.

Багато зі старих седативних снодійних засобів, таких як барбітурати, можуть призвести до коми і смерті через глибокого пригнічення центральної нервової системи. З іншого боку, при гострих і значних передозуваннях бензодіазепіни і нові небензодіазепіновие препарати зазвичай викликають анестезію, але їх застосування безпечно. Це основна причина, по якій бензодіазепіни і нові небензодіазепіни майже замінили старі барбітурати та інші лікарські засоби для використання в якості снодійних та седативних. Саме їх застосування і варто віддати перевагу в сучасній практиці застосування седативних / снодійних лікарських засобів.

Також варто відзначити, що з-за побічних ефектів і потенційного ризику розвитку залежності седативні / снодійні препарати повинні застосовуватися за призначенням і під контролем лікаря.

Ірина Бондарчук,
список використаної літератури
знаходиться в редакції