Локальна терапія хронічних захворювань опорно-рухового апарату

1. Основні правила проведення локальної терапії опорно-рухового апарату
2. Лікарські форми препаратів для локальної терапії
3. література:
4. Дивіться також

Чичасова Н.В., ММА імені І.М. Сеченова

Хронічні захворювання опорно-рухового апарату є однією з найбільш частих патологій, займаючи друге місце по частоті після артеріальної гіпертензії [2]. Біль, пов'язана з ураженням суглобів, частіше має хронічний характер, різний генез (запальний, механічний, судинний), що вимагає безперервної багаторічної терапії для поліпшення якості життя хворих [3,5]. За основним патогенетическому механізму виділяють запальні ураження суглобів та періартікулярних тканин (артрити, теносіновіта, міозити), дегенеративні ураження суглобів як синовиального типу, так і міжхребцевих (остеоартроз і остеохондроз), травматичні ураження (посттравматичний артрит, розтягнення та розриви зв'язок і т.п. ).

Основним методом лікування більшості цих захворювань є застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Ці кошти, які призначаються, як правило, в таблетованій або капсулированной формі, зарекомендували себе, як високоефективні, мають, крім жарознижуючого, виразний анальгетический і протизапальний ефект. Однак застосування НПЗП має і свої обмеження. Більшість з них надають небажаний вплив на шлунково-кишковий тракт (диспепсії, ерозії, виразки, які можуть ускладнюватися кровотечею), нирки (зменшення екскреції натрію, негативний вплив при тривалому застосуванні на інтерстицій нирок), мікроциркуляцію і агрегаціютромбоцитів, бронхи (бронхоспазм). Крім того, є відомості, що частота побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту (виразок слизової шлунка і 12-палої кишки, кровотеч) на фоні прийому нестероїдних протизапальних вище у хворих з ураженням опорно-рухового апарату, ніж у хворих на іншими видами хронічного болю [ 4].

Ці побічні реакції багатьох неселективних НПЗП пов'язані з основним механізмом їх дії - придушенням синтезу обох ізоформ циклооксигенази (ЦОГ) в каскаді арахідонової кислоти, відповідальних за синтез як прозапальних (ЦОГ-2), так і фізіологічно значущих (ЦОГ-1) простагландинів. В останні роки з'явилися препарати з переважним придушенням ЦОГ-2 (мелоксикам, німесулід, набуметон), які в значно меншій мірі пригнічують експресію ЦОГ-1, і відповідно синтез простагландинів, що беруть участь у фізіологічних функціях організму. Препаратами нового покоління є специфічні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб), що дозволяють проводити адекватне лікування хворих з факторами ризику розвитку побічних ефектів (виразковий анамнез, похилий вік).

Локальна терапія уражень опорно-рухового апарату є досить ефективним додатковим методом лікування, а в ряді випадків має виразні переваги перед пероральної формою НПЗП. Для лікування запальних захворювань суглобів і періартікулярних тканин використовуються мазеві, кремові і гелеві форми НПЗП.

Основними показаннями для застосування цих форм є артрити, теносіновіта, міозити, флебіти (див. Табл.). При больових синдромах, пов'язаних з механічним пошкодженням нервових корінців і периферичних нервів, використовуються препарати, що містять рослинні компоненти. Так, основними діючими речовинами мазі Ефкамон є: метилсалицилат, евкаліптова, ефірне, гірчичне масла, ментол, настоянка стручкового перцю, камфора і коричнева спирт, надають знеболюючу, що відволікає і протизапальну дію.

Таблиця. Показання до призначення локальної терапії

• Синовит (остеоартроз, реактивний артрит, ревматоїдний артрит, хвороба Бехтєрєва, псориатическая артропатия, кристалічна артропатія, травматичний синовіт)
• Теносіновіта, тендовагініти, епікондіпіти
• міозити
• періартрити
• флебіти
• Посттравматичні больові синдроми
• Непереносимість перорального прийому нестероїдних протизапальних препаратів

Основні правила проведення локальної терапії опорно-рухового апарату

При виборі протизапального препарату місцевої дії слід враховувати кілька факторів.

По-перше, до складу препарату повинні входити НПЗП, що добре зарекомендували себе в лікувальній практиці: диклофенак натрію, кетопрофен (Фастум-гель), ібупрофен, індометацин, бутадіон.

По-друге, необхідно враховувати концентрацію діючої речовини в тому або іншому кремі або гелі. Більшість відомих мазей, кремів і гелів мають 1% концентрацію діючої препарату, проте Фастум-гель містить 2,5%.

По-третє, як і при застосуванні будь-якого терапевтичного засобу, необхідно призначати оптимальну терапевтичну дозу, що забезпечує аналгетичний і протизапальний ефект. Мала концентрація діючої речовини, неповне проходження препарату безпосередньо до вогнища запалення (рис. 1) диктують необхідність багаторазового нанесення мазі або гелю на уражену ділянку протягом доби.

Мал. 1. Тканинна концентрація кетопрофену при аплікації Фастум-гелю на область колінного суглоба

Дані багатьох клінічних випробувань [5,6,7,8] показали, що мінімальним є 4-х кратне нанесення локального кошти в день, а при активному запаленні частота нанесення препарату може збільшуватися до 5-6 разів на день. Кількість наноситься препарату залежить від величини суглоба: на область великих суглобів (колінний, плечовий) одноразово слід наносити смужку мазі або гелю довжиною від 5 до 10 см, на область середніх за величиною суглобів (гомілковостопний, променевозап'ястний, ліктьовий) - від 3 до 5 м і на область дрібних суглобів кистей і стоп - 1-2 см. Необхідно враховувати стан шкіри в області застосування засобу для локальної терапії. Так, у осіб похилого віку проникність шкіри знижується [6], що служить вказівкою для збільшення кількості наноситься препарату на шкіру або для збільшення кратності нанесення препарату.

Лікарські форми препаратів для локальної терапії

Слід зазначити, що найбільш вдалою формою для протизапальної локальної терапії є гель. Наявність спиртових розчинників, використовуваних при приготуванні гелю, забезпечує швидке вбирання лікарського засобу в шкіру. Застосування гелю є більш гігієнічним, ніж застосування мазей або кремів, економним, так як максимальна кількість наноситься препарату проходить шкірний бар'єр. Крім того, до складу деяких гелів (Фастум-гель) входять речовини, що забезпечують проведення діючої речовини через дерму і підлеглі тканини.

При нанесенні протизапальних мазей або гелів на шкіру концентрація діючої речовини в різних тканинах різна: як видно з малюнка 1, максимальна концентрація препарату відзначається в жировій тканині (4,7 мкг / г) і значно менша (1,31 мкг / г) в синовіальній рідини. Видно, що концентрація діючої речовини в крові становить 0,0018 мкг / г, що виключає системну дію препарату, а отже, і розвиток побічних ефектів препарату на внутрішні органи і системи.

Ефективність препаратів для локальної терапії запальних захворювань опорно-рухового апарату оцінюється по вираженості знеболювання, по зменшенню припухлості тій чи іншій області і по поліпшенню функціональної здатності опорно-рухового апарату. Наш досвід і досвід провідних ревматологічних установ [5-8] дозволяє оцінити вплив різних протизапальних препаратів на вираженість болю при суглобовому ураженні, що представлено на малюнку 2. Видно, що ступінь впливу на больовий синдром при ураженні суглобового апарату у цих препаратів порівнянна.

Мал. 2. Частота розвитку анальгетического ефекту у хворих на остеоартроз

Перевага демонструє застосування Фастум-гелю. Для забезпечення більш швидкого проведення діючої речовини до вогнища запалення можна використовувати додаткове застосування диметилсульфоксиду (ДМСО), який змішують з кремом або маззю в співвідношенні 1:10. Так як до складу Фастум-гелю входить аналогічне речовина, застосування ДМСО є зайвим.

Можливе використання цих препаратів при проведенні фонофорезу, що також забезпечує більш надійне проникнення діючої речовини до вогнища запалення.

При лікуванні флебітів різної етіології (посттравматичних, на тлі варикозної хвороби) і забиття м'яких тканин показаним є поєднане застосування гелів і мазей протизапальної дії з гепаріносодержащімі гелями і мазями. Гелеві препарати забезпечують більш високий процентний вміст гепарину натрію в глибоких шарах дерми і в субдермальних просторі: при рівноважної концентрації гепарину в кремі і гелі через 2-3 години після нанесення препарату на шкіру концентрація гепарину в дермі становила відповідно 1,75% і 2,9 %. Ефективність препарату залежить також і від концентрації гепарину натрію, вміст якого коливається від 200 ОД / г (гепариновая мазь) до 1000 ОД / г (Лиотон 1000 - гель). Дослідження концентрації гепарину в шарах шкіри при нанесенні гелів, що містять 300 ОД / г і 1000 ОД / г, показали, що концентрація діючої речовини в дермі склала в першому випадку 0,04 ОД / мл, у другому - 1,1 ОД / мл.

Одночасне застосування протизапальних кремів і гелів і гепаріносодержащіх препаратів використовується і в травматології при лікуванні забитих місць м'яких тканин [1]. Крім болю і припухлості при ударах м'яких тканин клінічно значущим є крововилив. Утруднення венозного відтоку, порушення судинної проникності призводять до порушення мікроциркуляції в зоні удару, що може служити причиною розвитку посттравматичного тромбофлебіту або загострення патології венозної системи.

Ізольованезастосування гепаріносодержащіх препаратів типу Лиотон-гелю здатне привести до значного зменшення або зникнення болю через 3-5 днів у 48,4% хворих, а одночасне застосування Лиотон-гелю і Фастум-гелю - у 71,9% хворих в ті ж терміни. Подібна дія продемонстровано і для набряку в області травми [1]. Збільшення вираженості анальгетіческого ефекту і його пролонгацію автори відзначили і при обробці шкіри пацієнтів перед нанесенням Лиотон-гелю і Фастум-гелю напівспиртовим розчином. Це дозволяло зменшити частоту нанесення препаратів з 3 до 2 разів на день у частини хворих, а у 11% хворих зі слабкими болями застосовувати препарат навіть 1 раз в день.

Переносимість засобів для локальної терапії, як правило, хороша (95-100% хворих). Вкрай рідко можуть виникати симптоми непереносимості у вигляді свербежу, припиняється самостійно при відміні препарату.

Таким чином, локальна терапія протизапальними мазями, кремами і гелями є ефективним способом лікування запальних і посттравматичних ушкоджень артикулярних і періартикулярних структур, особливо в осіб похилого віку з обтяженим виразковим, серцево-судинним, нирковим анамнезом. Ці кошти здатні на короткий термін навіть замінити в разі необхідності (наприклад, після оперативного втручання на органах шлунково-кишкового тракту) системно застосовуються НПЗП. При патології венозного русла поєднане застосування місцево діючих протизапальних засобів і гепаріносодержащіх коштів забезпечує швидке досягнення бажаного результату - аналгетичний, протизапальний ефект і поліпшення мікроциркуляції з ліквідацією набряку тканин. Локальна терапія практично не має побічних реакцій.

Кетопрофен - Фастум-гель (торгова назва) (Berlin-Chemie AG)

Комбінований препарат - Ефкамон (торгова назва) (Ніжфарм)

література:

1. Сілін Л.Л., Бровкін С.В. Застосування гелів в комплексному лікуванні закритих ушкоджень м'яких тканей.- Медична допомога, № 2, 2001..
2. Data from American Association of Retired Persons, the Administration on Aging, and the US Bureau of the Sensus. A profile of older Americans, 1994.
3. Breedveld F. Pharmacological approaches to pain management in musculoskeletal diseases: choices and rational combination. In: «Pain in musculo skeletal diseases: New concepts for an age-old question», Excerpta Medica Asia, Hong Kong, 1998, P. 7-9.
4. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs FA Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases Br. J. Rheum., 1992., Vol.31: 747-752.
5. Чичасова Н.В., Канівська М.З., Слободіна Г.А., Крель А.А. Місце мазевих форм негормональних протизапальних засобів в терапії хворих на ревматоїдний артрит (порівняльний аналіз ефективності та переносимості) .- Тези доп. Всесоюз. Конф. «Локальна терапія при ревматичних захворюваннях», М., 7-9 / XII-1988, 13-14.
6. Цвєткова Е.С., Алекберова З.С., Балабанова Р.М., Іванова М.М., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Діклонат при ревматоїдному артріте.- Терапевтичний архів, 1994, № 5, 69-72.
7. Насонова В.А., Муравйов Ю.В., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Цвєткова Е.С., Бадокін В.В., Лесняк О.М. Багатоцентрових оцінка ефективності та переносимості локальної терапії кремом борг у хворих на остеоартроз. - Терапевтичний архів, 1995, № 6, 48-50.
8. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Імаметдінова Г.Р., Каратеев Д.Є., Решетняк Т. М. Efficasy and tolerability of various ketoprophen forms in short-term and long- term treatmnt of patients with active rheumatoid arthritis. - Ann. Rheum. Dis., 1999, Abstract of XIV EULAR Congress 201 (835)

Джерело: Російський медичний журнал, 14 квітня 2001 року, том 9, № 7-8.

Дивіться також

Опитування про тягаря хвороби серед пацієнтів

Допоможіть лікарям дізнатися про мігрені більше. Ваша думка і відчуття дуже важливі, щоб ми могли краще допомагати вам справлятися з мігренню!