Виявлення захворювань та лікування шийки матки

1. Що таке «ерозія шийки матки»?
2. Чи є «вроджена» ектопія патологією
3. Що таке наботових кісти (Ovula Nabothii)?
4. Що може відбуватися з дисплазією, якщо її не лікувати?
5. Чи можна самій, до відвідування гінеколога, запідозрити наявність CIN?
6. Хто перебуває в групі ризики по розвитку дісплазії и раку Шийки матки?
7. Куди звертатися з метою діагностики та лікування захворювань шийки матки?

Незважаючи на свої відносно невеликі розміри, шийка матки являє собою досить складно організований орган, і патологія її вельми різноманітна. Зсередини цервікальний (шийного) канал вистелений клітинами одношарового циліндричного епітелію. Він має безліч поглиблень - залоз, що виробляють слиз, властивості якої змінюються в залежності від віку жінки і фази менструального циклу. Зовні (з боку піхви) шийка матки покрита абсолютно іншим шаром клітин багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм. Він переходить на вагінальні склепіння і вистилає порожнину піхви зсередини. Він не має залоз і в меншій мірі змінюється протягом менструального циклу. Кордон між цими двома видами епітелію найчастіше розташована в області зовнішнього маточного зіва (входу в шийного каналу матки) і називається зоною трансформації (рис.1).

Малюнок 1. Зональна анатомія шийки матки.

У зоні трансформації виникає більше 90% цервікальних неоплазій (передраковий стан) і ракових поразок.

Що таке «ерозія шийки матки»?

Термін «ерозія» означає дефект тканини. Наприклад, на шкірі такий дефект ми в побуті називаємо «садно». Справжня ерозія шийки матки зустрічається вкрай рідко і носить травматичний або радіаційний характер. Чомусь в російськомовному побуті по-старому цим терміном позначають будь-яка зміна шийки матки, видиме оком і має більш яскраве забарвлення, ніж звичайна слизова. Це застарілий, неправильний термін. Він використовувався гінекологами в докольпоскопіческую і догістологіческую еру, коли будь-яка зміна шийки розцінювалося на підставі огляду як ерозія та НЕМОЖЛИВО було поставити більш точний діагноз.

Що ж криється за яскраво пофарбованим «плямою» в області зовнішнього маточного зіва, яке виявляється у кожної четвертої жінки репродуктивного віку, і яке називають «вродженої ерозією»? Як вже говорилося, межа двох різновидів клітинної вистилки шийки матки (одношарового циліндричного і багатошарового плоского епітелію) найчастіше розташована в області зовнішнього маточного зіва (входу в шийного каналу) і називається зоною трансформації (рис. 1). Але ця межа не є фіксованою протягом життя жінки. У всіх дівчаток до початку статевого дозрівання межа проходить назовні від зовнішнього зіву, а потім поступово зміщується досередини. У жінок в постменопаузі (клімактеричний період) зона трансформації знаходиться приблизно на межі середньої та нижньої третини цервікального каналу (рис. 2).

Малюнок 2. Зона трансформації шийки матки.

У репродуктивному віці за рахунок індивідуальних варіацій близько чверті молодих жінок мають зміщення зони трансформації назовні. Оскільки одношаровий циліндричний епітелій має більш яскраве забарвлення і більш «соковитий» вид, то при гінекологічному огляді в дзеркалах він має характерний вигляд, який раніше лікарі і брали за ерозію. Правильна назва цього феномена - ектопія (або ектропіон), що перекладається буквально як «розташований зовні» (рис.3).

Малюнок 3. Локалізація ектопії шийки матки.

Зовнішній вигляд ектопії шийки матки представлений на рис. 4.

Малюнок 4. Ектопія шийки матки.

Чи є «вроджена» ектопія патологією

Ні. Це індивідуальна особливість. З віком, швидше за все, зона трансформації зміститься в цервікальний канал. Але навіть якщо це не відбувається, нічого робити не потрібно. Раніше «припікання ерозії» проводилося більшості жінок, у яких ектопія зберігалася після пологів. Зараз така тактика вважається неправильною, оскільки жінки піддаються необгрунтованого ризику нехай навіть невеликого оперативного втручання, яке має більше ускладнень і побічних ефектів, ніж може принести навіть дуже тривале існування ектопії. Тому на сьогоднішній день лікування ектопії без супутньої патології проводиться тільки в разі надзвичайно великий її площі, особливо з переходом на вагінальні склепіння (цей стан називається аденоз), і іноді при підвищеній секреції залоз, протоки яких відкриваються на поверхні ектопії. Одним словом, ектопія не є захворюванням і навіть фактором ризику захворювання, і тому підлягає лише нагляду 1 раз на рік для цитологічного контролю.

Що таке наботових кісти (Ovula Nabothii)?

У зоні трансформації плоский епітелій поступово «наповзає» на циліндричний, «закриваючи» ектопію. Однак при цьому можуть виявитися закритими вивідні протоки залоз, і виробляється ними слиз накопичується у вигляді невеликих кіст. Кісти ці можуть бути множинними і мати розміри від 1 мм до 2 см. Дрібні кісти не вимагають ніякого лікування. Тільки великі (сильно деформують шийку матки) і продовжують збільшуватися кісти можуть зажадати розкриття і евакуації вмісту. Але це трапляється вкрай рідко.

До захворювань шийки матки можна віднести наступні:

• Запалення цервікального каналу (ендоцервіцит).
• Рубцовая посттравматическая (післяпологова або післяопераційна) деформація.
• Папіломи-вірусна інфекція (HPV), в тому числі кондиломи шийки матки.
• Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия (CIN) (Інші її назви: дисплазія, дискератоз, плоскоклітинне інтраепітеліальне освіту (SIL)) і цервікальна інтраепітеліальна залозиста неоплазия (CIGN).
• Рак шийки матки: плоскоклітинний рак або аденокарцинома.
• Ендометріоз шийки матки.
• Поліпи і фіброїд цервікального каналу.

Про методи діагностики ( кольпоскопія, прицільна біопсія , цитологічне і гістологічне дослідження ), І лікуванні передракових захворювань шийки матки (лазерна коагуляція, кріодеструкція, діатермоексцізія, конизация шийки матки) читайте в розділах діагностика , Лікування і послуги .

1. Запалення цервікального каналу - ендоцервіцит. Найчастіше він викликається інфекціями, що передаються статевим шляхом (Хламідії, мікоплазми, гонококи) або неспецифічними інфекціями (стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, коринебактерії, ентерокок та ін.). У першому випадку зараження відбувається статевим шляхом. Друга група мікроорганізмів потрапляє в шийку матки найчастіше лімфогенним (по лімфатичних судинах) або контактним (з прямої кишки) шляхом; при цьому статевий акт необов'язковий для їх розвитку, але може сприяти запаленню. Іншими провокуючими факторами можуть бути деякі доброякісні захворювання шийки (див. Нижче), рубцева деформація шийки матки, ослаблення загального та місцевого імунітету. Ендоцервіцит проявляється рясними слизовими белями, іноді з неприємним запахом. Ендоцервіцит може бути однією з причин невиношування вагітності і передчасних пологів. Захворювання можна запідозрити вже при гінекологічному огляді: з цервікального каналу виділяється велика кількість слизу, зона трансформації має яскраво-рожевий колір. Для діагностики інфекції, що викликала процес, проводиться взяття наступних аналізів: мазок на ступінь чистоти, посів на флору і чутливість до антибіотиків, дослідження на наявність хламідій, мікоплазм і уреаплазм (методом PCR або посів), іноді посіви на спеціальні середовища для виділення трихомонад, грибка роду кандида, гонококів. Лікування ендоцервіциту залежить від того, який інфекцією він викликаний.
2. Деформація шийки матки виникає внаслідок травматичних пологів або оперативних втручань на шийці. Під час пологів шийка коротшає, згладжується, а потім розкривається, досягаючи діаметра 10 см, що дозволяє голівці плода пройти по родових шляхах матері. Іноді під час проходження голівки відбувається розрив шийки матки. Цьому сприяють такі чинники: швидкі і стрімкі пологи, слабкість пологової діяльності з ранніми неефективними потугами, неадекватна поведінка породіллі під час потуг, що нерідко спостерігається на тлі втоми і хворобливих сутичок, накладення «високих» акушерських щипців, великий плід (масою більше 4000 гр. ), що передують операції на шийці, в тому числі ексцизія шийки, діатермокоагуляція ектопії і ін., розриви в минулих пологах. Найчастіше розриви виникають з боків шийки (на «3 і 9-ти годинах»). За своєю глибиною вони можуть бути декількох ступенів. При самій вираженому ступені розриви доходять до вагінальних склепінь і переходять на тіло матки. Після пологів лікар-акушер оглядає шийку матки «в дзеркалах» і при виявленні розривів вшивають їх розсмоктується швами. На жаль, не всі розриви бувають діагностовані і ретельно вшиті. У таких випадках шийка матки після пологів формується неповноцінною - цервікальний канал часто залишається сяючим, а сама шийка може набувати найхимерніші форми. Якщо жінка не планує вагітність, то її може нічого не турбувати, а про наявність рубців і деформації вона дізнається лише під час чергового гінекологічного огляду. Однак при виношуванні наступної вагітності можуть виникнути проблеми - найчастіше, це мимовільні аборти (викидні) і передчасні пологи. Причин для самовільних абортів надзвичайно багато, і патологія шийки не є найчастішою з них. Проте, запідозрити цервікальної недостатність можна в тому випадку, якщо викидень відбувається на терміні понад 16 тижнів, починається з вилиття навколоплідних вод, і в анамнезі є вказівки на травматичні пологи або операції на шийці матки. Діагностика включає візуальний огляд в гінекологічному кріслі, при необхідності - цервікогістерографію (рентгенівське дослідження з введенням контрастної речовини в просвіт цервікального каналу і порожнину матки). Лікування потрібно в тому випадку, якщо жінка страждає невиношуванням вагітності на тлі грубої деформації шийки матки. У таких випадках проводиться оперативне лікування - пластика шийки матки (трахелопластіка). Якщо деформація шийки виявляється під час вагітності при наявності ознак загрозливого викидня, на шийку матки з метою збереження вагітності накладають спеціальний кругової шов, покликаний заповнити втрачену механічну функцію шийки матки. Цей шов зазвичай залишається до доношеного терміну вагітності. Його знімають або напередодні передбачуваних пологів, або в разі початку пологової діяльності.
3. Папіломи-вірусна інфекція (HPV), в тому числі екзофітні кондиломи шийки матки. Детально про цю патологію, її діагностиці та лікуванні читайте на сайті в статті « Гострі кондиломи і вірус папіломи людини » . Якщо коротко, слід знати, що: 1) розвиток екзофітних кондилом на поверхні шийки матки, найчастіше викликане вірусом папіломи 6 типу, призводить до змін слизової, які можна охарактеризувати як легкий ступінь дисплазії (див. Пункт 4). 2) Вони самі по собі не приводять до розвитку раку і передракових станів шийки матки. 3) Кондиломи невеликих розмірів нерідко зазнають спонтанної регресії (пропадають самостійно). 4) Онкогенні серотипи HPV-вірусів (16, 18, 35, 39, 45) значно підвищують ризик розвитку важких дисплазій і раку шийки матки. Більш того, вони є основною причиною розвитку цих захворювань. 5) Онкогенні типи вірусів не викликають розвитку екзофітних кондилом. Вони вбудовуються в геном епітеліальних клітин і змінюють їх генетичні властивості, що сприятиме поступовому раковому переродженню. 6) Екзофітні кондиломи великих розмірів, як правило, підлягають видаленню (наприклад, за допомогою електрокоагуляції, лазера, препаратів подофілотоксину і ін.). 7) На сьогоднішній день не існує медикаментозних препаратів системної дії, які достовірно виліковували б вірус папіломи. 8) Виявлення тривалої персистенції (збереження в організмі) вірусів папіломи онкогенного типу є основним фактором ризику розвитку важких ступенів дисплазії і раку шийки матки, тому в даному випадку потрібно особливо ретельне і часте обстеження шийки матки, щоб вчасно виявити захворювання і адекватно його пролікувати.
4. Цервікальні внутрішньоепітеліальні неоплазии (дисплазії). Цей термін (CIN) використовується для позначення порушень дозрівання і будови багатошарового плоского епітелію. Зміни оцінюються при цитологічному дослідженні клітинного зіскрібка з поверхні шийки і / або при гістологічного дослідження біопсії. Дана патологія пов'язана з порушенням клітинного диференціювання і дозрівання. Виділяють три ступені дисплазії: CIN I, CIN II, CIN III. При легкому ступені дисплазії (CIN I) відбувається порушення дозрівання клітин в нижній третині епітеліального пласта. Верхні дві третини виглядають типово. При другій і третій ступенях дисплазії (CIN II, CIN III) дозрівання клітин порушується, відповідно, в 2/3 або у всій товщі епітелію. Наступна за ступенем тяжкості клітинних і тканинних змін - це карцинома in situ, що перекладається як рак «на місці», т. Е. В межах епітеліального шару, без вростання в підлягає тканину шийки.

У свою чергу, CIGN є аналогом CIN, але відноситься до циліндричного епітелію. Про CIGN судять по клітинної атипії епітеліального пласта. Відповідно, в якості найбільш важкої дисплазії, виділяють аденокарциному in situ. Клітини зміненої тканини (як плоского, так і циліндричного епітелію) виглядають атипично, що підтверджується даними цитологічного дослідження зіскрібка з поверхні шийки матки (мазок по Papanicolau). У них збільшено ядро, воно має більш світле забарвлення, зменшений вміст в клітці цитоплазми. Крім описаних змін, особливу будову набувають і кровоносні судини: вони підходять близько до поверхні, розташовуючись у вигляді петель, спіралей і інших химерних фігур. Це допомагає відрізняти здорові тканини від патологічних при кольпоскопічному дослідженні шийки матки.

Що може відбуватися з дисплазією, якщо її не лікувати?

57% CIN I спонтанно регресують ( «проходять самі»), 32% зберігаються у вигляді CIN I протягом тривалого часу, 11% прогресують в CIN II, CIN III, і тільки 0,5% - в інвазивну карциному. На відміну від слабкої дисплазії, CIN III перетворюється в інвазивний рак в 12% випадків протягом 2-х років, а регресує досить рідко.

Чи можна самій, до відвідування гінеколога, запідозрити наявність CIN?

Як правило, немає. CIN і CIGN практично не мають клінічних проявів. Тому відвідувати лікаря потрібно регулярно (не рідше 1 разу на рік), навіть якщо абсолютно нічого не турбує. На особливу увагу заслуговує поява кров'яних виділень при статевих зносинах. Якщо кровоточить шийка матки, це може бути дуже серйозним симптомом, що говорить про вираженому патологічному процесі, в тому числі онкологічному. Іншими причинами кровоточивості після статевого акту можуть бути запалення, атрофія слизової піхви (наприклад, у жінок в постменопаузі), патологія тіла матки. У жінок, які приймають мікродозірованние гормональні контрацептиви, таке може спостерігатися в тому числі з-за стоншування ендометрію на тлі слабкої гормональної його стимуляції. Всі ці причини тимчасові, безпечні і легко переборні. Але, для виключення найбільш серйозною з них - захворювань шийки матки, всім жінкам з кров'яними виділеннями після статевого контакту рекомендується не відкладаючи відвідати гінеколога.

Рак шийки матки. Це небезпечне злоякісне захворювання. Щороку в світі виявляється близько 400000? нових випадків раку шийки матки, з них близько 200000 призводять до смертельного результату. Рак шийки матки займає третє місце серед онкологічної патології у жінок, поступаючись лише раку молочної залози і тіла матки. З плоского епітелію розвивається плоскоклітинний рак, з циліндричного - аденокарцинома, що має високу ступінь злоякісності (схильність до швидкого росту і метастазування).

Середній вік для виникнення плоскоклітинного раку становить 46 років, для аденокарциноми - 35 років. Нерідко злоякісна патологія шийки матки у жінок, що знаходяться в групі ризику, розвивається ще раніше - у віці 24 㪵 років. За ступенем інвазії (проростання розташованих під епітелієм шарів) рак ділиться на carcinoma in situ, малоінвазивний, інвазивний рак. Інвазивний рак має 4 стадії, в залежності від проростання в сусідні органи, ураження регіональних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів (кістки, печінку, мозок). 5-річна виживаність при першій стадії становить 85%, при 4 - 5%. З огляду на сумнівний прогноз і складне комбіноване лікування інвазивного раку, основна увага охорони здоров'я розвинених країн приділяється ранній діагностиці передракових змін і карциноми in situ. Зокрема, в США з 1960 року до теперішнього часу вдалося знизити смертність від раку шийки матки на 87%, завдяки налагодженій системі скринінгу (див. Розділ послуги). Хочете вберегти себе від розвитку невиліковних стадій раку шийки матки - щорічно відвідуйте гінеколога і проходите спеціальне обстеження!

Хто перебуває в групі ризики по розвитку дісплазії и раку Шийки матки?

• Носії ВПЛ онкогенних серотипів (16, 18, 31, 45, і ще около десятка вірусів проміжного ризики)
• Трівала персістенція онкогенних тіпів вірусу (более 2-х років)
• Висока «вірусне НАВАНТАЖЕННЯ», т. Е Велика Кількість серотипів и їх висока концентрація в тканинах одночасно.
• Ранній початок статевого життя
• Багато статевих партнерів протягом життя
• куріння

Ендометріоз шийки матки. Генітальний ендометріоз - надзвичайно поширене захворювання у жінок репродуктивного віку. Найбільш часті локалізації поразки - тіло матки, яєчники, очеревина малого таза, крижово-маткові зв'язки. На шийку матки доводиться лише вкрай невеликий відсоток ендометріоїдних гетеротопій. Причина ендометріоідного ураження шийки матки - діатермокоагуляція ектопії, пошкодження під час хірургічних абортів, пологів. На щодо глибокої поверхні рани прикріплюються і «приживаються» шматочки тканини ендометрія, що виділяються під час чергової менструації. Виявляється ендометріоз шийки зазвичай у вигляді кровомазання напередодні менструації. Діагностика здійснюється на підставі візуального гінекологічного огляду і кольпоскопії. Лікування хірургічне і необхідно тільки при великих розмірах гетеротопий і при наявності клінічних проявів. Для видалення гетеротопій використовується їх лазерна вапоризації.

Поліпи і фіброїд цервікального каналу. Причини появи поліпів до кінця не ясні. Їх структура характеризується центральної сполучної ніжкою, покритої або багатошаровим плоским, або циліндричним епітелієм. Найчастіше поліпи - це випадкова знахідка при черговому гінекологічному огляді. При великих розмірах вони можуть легко кровоточити. Поліпи - доброякісне захворювання. Однак, іноді рак (особливо аденокарцинома) може мати зовнішній вигляд поліпа. Такий поліп, як правило, має нерівномірно пофарбовану горбисту поверхню, легко кровоточить. Наявність поліпа є показанням до його видалення з подальшим діагностичним вишкрібанням цервікального каналу і порожнини матки. Важливо гістологічне дослідження отриманого матеріалу. Нерідко одночасно з поліпом цервікального каналу виявляється поліп або гіперплазія ендометрію.

Фіброїд (міоматозного вузли) шийки матки зустрічаються рідше, ніж в тілі матки (див. Розділ «міома матки»). Вони також можуть бути субсерозними, інтрамуральними і субмукозного. Наявність міоми шийки матки в переважній більшості випадків є показанням до хірургічного лікування. У разі субмукозних вузлів виробляють їх видалення (скальпелем або електрокоагулятором). Великі інтрамуральні і субсерозні вузли швидко порушують анатомію і функцію прилеглих органів (сечовий міхур, сечоводи, пряма кишка), тому також є показанням до тієї чи іншої операції (консервативна міомектомія, викорінення матки). Остання може проводитися як брюшностеночного, так і вагінальним доступом.

Куди звертатися з метою діагностики та лікування захворювань шийки матки?

Лікувальний заклад, в яке варто звертатися, повинно мати адекватну діагностичну базу. Тут повинні бути доступні всі види цитологічних і гістологічних досліджень. Спеціаліст патоморфолог (гістолог) високої кваліфікації повинен прекрасно орієнтуватися у всіх типах ураження епітелію, від самих незначних і доброякісних, до передракових (таких як CIN) і злоякісних. В установі повинна бути доступна ПЛР-діагностика (в тому числі для виявлення папіломи-вірусної інфекції та її типування), повинні бути всі необхідні інструменти для якісного забору матеріалів на дослідження (спеціальні одноразові щіточки, шпателі), повинні бути спеціальні стандартні інструменти для біопсії шийки матки, має бути електрохірургічне обладнання для конізації шийки матки. Гінеколог повинен мати якісний кольпоскоп і володіти технікою і методикою кольпоскопії в повному обсязі. Лікарі клініки, що спеціалізується на лікуванні захворювань шийки матки, повинні мати у своєму розпорядженні і володіти методами видалення і деструкції уражених тканин (електрокоагуляція і ексцизія, лазерна коагуляція або випаровування, кріодеструкція). При необхідності лікарі повинні виконати і хірургічне видалення ( «cold knife») ураженої тканини з накладенням косметичних швів. В ідеалі обраний Вами лікувальний заклад має у своєму розпорядженні достатньої адміністративної та комп'ютерною базою для відстеження та динамічного спостереження за пацієнтами високого ризику по розвитку раку шийки матки. Пам'ятайте, що широке впровадження в розвинених країнах Заходу профілактичних цитологічних досліджень мазків з шийки матки, пофарбованих по Папаніколау, а також інших компонентів лікувально-профілактичної програми при захворюваннях шийки матки, дозволило знизити захворюваність на рак шийки матки на 87%. ЦЕ В ТОМУ ЧИСЛІ ЛЕЖИТЬ В ОСНОВІ МАЄ МІСЦЕ В ОСТАННІ РОКИ ЗНАЧНОГО ЗБІЛЬШЕННЯ (НА 15 РОКІВ) СЕРЕДНЬОЇ ТРИВАЛОСТІ ЖИТТЯ ЖІНОК В КРАЇНАХ ЗАХІДНОЇ ЄВРОПИ, ЯПОНІЇ І США.

У клініці Андрос працює повноцінно програма діагностики, лікування і профілактики захворювань шийки матки . У нас є унікальна для Росії комбінація всього необхідного (фахівці, медичне обладнання та оснащення, адміністративний персонал і комп'ютерне забезпечення) для того, щоб не допустити розвиток хвороби до невиліковної стадії, при необхідності вилікувати пацієнтку і не дозволити їй захворіти знову, значно знизити ризик захворювання злоякісними пухлинами.

ДОРОГІ ЖІНКИ! ЯКЩО ВИ ХОЧЕТЕ БУТИ ЗДОРОВИМИ І прожити довге і щасливе життя, що включає В ПРОГРАМУ ПРОФІЛАКТИКИ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ І захворювання, викликаного вірусом папіломи людини. ЦЕ НЕ ДОРОГО, не обтяжливо І ПРИНЕСЕ ТІЛЬКИ КОРИСТЬ ВАШОГО ЗДОРОВ'Я. ПАМ'ЯТАЙТЕ! ХВОРОБА ЛЕГШЕ ЗАПОБІГТИ, НІЖ БОРОТИСЯ З ЇЇ НАСЛІДКАМИ!