Печінкові проби: оновлені керівні принципи

Причини аномальних результатів
Нові керівні принципи
первинне дослідження
ефективність аналізів
аномальні результати
Моделі інтерпретації печінкових тестів
Візуалізують та імунологічні тести
Алкогольна залежність і печінкові проби
Переваги нових рекомендацій

Резюме. При скрутній інтерпретації або аномальних результатах

Причини аномальних результатів

Ознаки захворювання печінки часто виявляють вже на пізніх стадіях - внаслідок таких ускладнень, як печінкова недостатність або портальна гіпертензія. На цих етапах гематологічні тести функціонального стану печінки (рівень білірубіну, альбуміну, еритроцитів, міжнародний нормалізаційний індекс і т.д.) можуть бути аномальними. При некровоспалітельного гепатиті рівень ферментів печінки зазвичай підвищується, тоді як при апоптотических захворюваннях (неалкогольна і алкогольна жирова хвороби печінки) він може бути нормальним або щодо підвищеним, причому гематологічна картина не відображає динаміки фіброзних і цирротических змін.

Нові керівні принципи

В результаті обговорення на секції Британського гастроентерологічного товариства (British Society of Gastroenterology) і прийняття Комітетом клінічних служб і стандартів (Clinical Services and Standards Committee), Великобританія, були сформовані оновлені керівні принципи інтерпретації гематологічних печінкових тестів. Після відповідної оцінки з використанням інструменту аналізу якості керівних принципів AGREE ІІ в січні 2017 р даний матеріал опублікований в журналі «Gut». Область застосування - всі постачальники медичних послуг при зверненні пацієнтів без симптомів захворювання печінки або при їх наявності. У той же час дані керівні принципи не претендують на роль протоколів і ні в якому разі не знижують роль клінічного судження в інтерпретації аналізів крові.

первинне дослідження

Рекомендація 1. Первинне вивчення можливих захворювань печінки повинно включати оцінку рівня білірубіну, альбуміну, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази і γ-глутамілтрансферази, а також загальний аналіз крові, якщо такої не було виконано протягом останніх 12 міс.

Одним з неінвазивних методів оцінки ступеня фіброзу печінки у дорослих пацієнтів є ставлення аспартатамінотрансфераза / аланінамінотрасферази, яке при значенні> 1 вказує на який розвинувся фіброз / цироз. При цьому рівні обох ферментів можуть відповідати нормальних значень.
Неспецифічні симптоми, такі як швидка стомлюваність, нудота або анорексія, можуть бути ознаками аутоімунного захворювання печінки або вірусного гепатиту. Близько 75% пацієнтів з аутоімунними захворюваннями печінки зазвичай мають один або кілька таких симптомів.
Пацієнти з симптомами або ознаками цирозу, портальної гіпертензії або печінкової недостатності, включаючи асцит, периферичний набряк, судинний невус і гепатоспленомегалію, потребують проведення контрольних аналізів крові. У цій ситуації також доцільно визначення міжнародного нормалізаційного індексу.
Застосування гепатотоксичних препаратів також вимагає контролю аналізів крові. За даними авторів, до найбільш часто вживаних препаратів з гепатотоксичними властивостями відносяться: карбамазепін, метилдопа, міноціклін, макролідні антибіотики, нитрофурантоин, статини, сульфаніламіди, тербінафін, аміназин та метотрексат.
Дослідження сімейної історії захворювань печінки, включаючи гемохроматоз, може бути підкріплено специфічними тестами (насиченість трасферріна, концентрації міді в сечі).
Ферменти печінки не відображають рівень алкогольного ушкодження, але підвищення рівня γ-глутамілтрансферази є надійним предиктором смертності у пацієнтів, що зловживають алкоголем (≥50 мМО / тиждень для чоловіків і 35 мед / тижнів - для жінок);

ефективність аналізів

Рекомендація 2. Ефективність виконання аналізів крові в ході виявлення неалкогольний жирової хвороби печінки в даний час вимагає додаткового обгрунтування.

Зазвичай підозра про наявність безалкогольної жирової хвороби печінки вперше виникає при випадковому виявленні аномальних даних аналізів крові або ультразвукового дослідження. Можливо, в майбутньому будуть сформовані відповідні рекомендації щодо гематологічних тестів при цьому захворюванні.

аномальні результати

Рекомендація 3. Аномальні результати гематологічних печінкових тестів слід інтерпретувати тільки після аналізу попередніх результатів з урахуванням історії хвороби і поточного стану пацієнта.

Імовірно ступінь порушення показників аналізу крові корелює з прогнозом захворювання, що викликало ці порушення. Тому всі відхилення вище верхньої межі норми є показанням до подальшого обстеження. Однак це припущення не знаходить підтвердження в дослідженнях, а результат захворювання більше залежить від діагнозу і стану пацієнта. Крім того, поточні уявлення про верхніх межах норми для більшості ферментів печінки, по всій видимості, помилкові.

Рекомендація 4. Ступінь відхилення показників гематологічних печінкових тестів не обов'язково відповідає патологічних змін, але вимагає врахування клінічного контексту.

Регулярне повторне тестування відображає клінічну значимість, особливо при незначних відхиленнях від норми, багато з яких можуть мати тимчасовий характер. Однак це твердження не відноситься до більшості хронічних захворювань печінки, при яких навіть нормальні результати аналізу крові не свідчать про відсутність патології або про лікування.

Моделі інтерпретації печінкових тестів

Рекомендація 5. Пацієнтів з відхиленнями в результатах гематологічних печінкових тестів необхідно розглядати в контексті етіології захворювання печінки, незалежно від рівня і тривалості отримання таких результатів. Найбільш застосовні три моделі інтерпретації аналізу крові при захворюваннях печінки:

При вибірково підвищеному рівні білірубіну можливий синдром Жильбера (5-8% населення) вимагає виключення гемолітичної анемії. Необхідний повторний аналіз крові, взятої натщесерце, для оцінки рівня загального, прямого і непрямого білірубіну. Підвищений рівень прямого білірубіну (> 40 мкмоль / л) може свідчити про більш рідкісною патології - синдромі Наджара - Кріглера.
Ознакою холестазу є підвищення рівня лужної фосфатази і глутамілтрансферази, а причинами - первинний біліарний холангіт, первинний склерозуючий холангіт, обтурація жовчовивідних шляхів (камені, стриктури, неоплазія та ін.), Фармакологічна та інша навантаження печінки. Слід врахувати, що виборче підвищення рівня лужної фосфатази також може бути при дефіциті вітаміну D, стрімке зростання організму в дитячому віці, коли порушення функцій печінки можна припустити при паралельному підвищенні концентрації глутамілтрансферази. У дітей з деякими спадковими порушеннями синтезу і транспорту жовчних кислот рівень глутамілтрансферази може бути нормальним або зниженим.
При гепатиті підвищений рівень аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази вказує на пошкодження гепатоцелюлярного апарату. До інших можливих причин підвищення рівня цих двох ферментів відносяться неалкогольна і алкогольна жирова хвороба печінки, аутоімунний гепатит.

Візуалізують та імунологічні тести

Рекомендація 6. У дорослих пацієнтів стандартне обстеження при захворюваннях печінки повинно включати ультразвукове дослідження, тест на поверхневий антиген гепатиту B, антитіла до гепатиту С (при позитивному результаті - подальше призначення проведення полімеразної ланцюгової реакції), антимітохондріальні антитіла, Антігладкомишечние антитіла, антиядерні антитіла, сироваткові імуноглобуліни, вміст феритину і рівень насичення трансферину.

Неалкогольна жирова хвороба печінки характеризується луна-позитивної структурою при ультразвуковому дослідженні пацієнтів, які не зловживають алкоголем. Пацієнти з низьким ступенем фіброзу можуть проходити лікування на рівні первинної ланки медичної допомоги з урахуванням того, що основний підхід до терапії на цій стадії полягає в зменшенні споживаних калорій і збільшення обсягу фізичних навантажень.

Рекомендація 7. Для дітей рівень феритину і насичення трансферину можна не визначати, але необхідно проводити тестування на антитіла до мікросомального антигену печінки і целіакію. У віці старше трьох років дослідження включає також рівень альфа-1-антитрипсину і кералоплазміна, а при виявленні відхилень рекомендована консультація фахівця по спадковим метаболічних захворювань.

Пацієнти з невідомою етіологією неалкогольний жирової хвороби печінки оцінюються на ймовірність розвитку фіброзу за допомогою тесту Тест FIB-4, який розраховується за параметрами віку пацієнта і результатами аналізу крові (тромбоцити, аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза). І ступінь неалкогольний жирової хвороби печінки. Значення <1,3 і <1,455 відповідно відповідають низького ризику розвитку фіброзу. Більш високі граничні значення (<2,0 і <0,12) слід використовувати стосовно до пацієнтів у віці старше 65 років.
Тести другого рівня включають оцінку сироваткових маркерів на рівень фіброзу і візуалізують методи, такі як акустична імпульсно-хвильова кількісна еластографія або компресійна еластографія.

Рекомендація 8. Дорослі пацієнти з неалкогольний жирової хворобою печінки повинні бути стратифіковані за ступенем ризику з метою визначення стадії фіброзу печінки.

Дослідження першої лінії включає тести FIB-4 або NFS (NAFLD Fibrosis Score). Розрахункові кошти для FIB-4 і NFS повинні бути включені в усі комп'ютерні системи первинної медичної допомоги.
Дослідження другої лінії передбачає кількісну оцінку ступеня фіброзу печінки, підкріплену даними акустичної імпульсно-хвильової кількісної еластографії або компресійної еластографії. Автори рекомендують гепатологом на місцевому рівні відстоювати цю концепцію і обговорювати її з організаторами системи охорони здоров'я.

Алкогольна залежність і печінкові проби

Рекомендація 9. Розглядати можливість направлення всіх дорослих пацієнтів на реабілітацію при алкогольної залежності, яка визначається показником тесту AUDIT> 19.

Комісія журналу (Lancet Commission) рекомендує використовувати тест AUDIT-C в якості інструменту для скринінгу першої лінії в групах підвищеного ризику. При вживанні алкоголю в кількості ≥50 мМО / тиждень для чоловіків і ≥35 мМО / тиждень - для жінок рекомендовано проведення еластографії. Пацієнти з цирозом повинні бути обстежені на наявність варикозного розширення вен і гепатоцелюлярної карциноми.

Рекомендація 10. Пацієнти, які зловживають алкоголем, повинні пройти стратифікацію за ступенем ризику з клінічною оцінкою і Еластографія. Докази прогресуючої хвороби печінки (ознаки цирозу або портальної гіпертензії при візуалізації або по аналізах крові) і / або значення еластографії> 16 кПа є показаннями до призначення другої лінії лікарської допомоги.

Пацієнти з позитивним результатом тесту AUDIT-C, але ті, хто вживає алкоголь в кількості <35 мед / тижнів (жінки) і <50 мед / тижнів (чоловіки) відповідно, повинні виконати повний тест AUDIT-10. Підвищений рівень γ-глутамілтрансферази (> 100 Од / л) відповідає групі ризику фіброзу печінки.

Рекомендація 11. Дорослі пацієнти з аномальними значеннями печінкових гематологічних проб, навіть при відсутності певної етіології і факторів ризику неалкогольний жирової хвороби печінки, повинні бути проконсультовано у гастроентеролога / гепатолога для подальшої оцінки.

Переваги нових рекомендацій

Дані керівні принципи описують методи і клінічні інструменти для ведення пацієнтів з аномальними результатами печінкових гематологічних проб. Надалі планується їх впровадження і поширення в інформаційних системах первинної медико-санітарної допомоги, які дозволять при необхідності автоматично виконувати оцінку ризиків. Цей шлях може раціоналізувати підхід до інтерпретації аномальних результатів і скоротити витрати на організацію охорони здоров'я.

Підписуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтовариство, Instagram , сторінку Facebook , а також Twitter , Щоб першими отримувати найсвіжіші та актуальні новини зі світу медицини.

Newsome Ph.N., Cramb R., Davison SM et al. (2018) Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut, 67: 6-19.

Олександр Гузій