Тяжкість в шлунку. Який препарат ефективний?

Олег Бабак, доктор медичних наук, професор, директор інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України (Харків) в своїй доповіді «Диспепсія - сучасний стан проблеми» зазначив, що тяжкість в шлунку, відчуття переповнення в епігастрії, раннє насичення - безліч відтінків, що об'єднуються фахівцями в один симптом - дискомфорт в епігастрії - неприємні відчуття, що є наслідком моторної дисфункції верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Проблемі функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту присвячено значну кількість зарубіжних і вітчизняних досліджень. Проте, до недавнього часу був відсутній єдиний підхід, який би дозволив визначити уніфіковані шляхи її вирішення. Є значні відмінності в думках відносно не тільки патогенезу, лікування, але і термінології. Подоланню цієї ситуації була присвячена робота Погоджувальної комісії міжнародних експертів (Рим, 1999). За визначенням Римського комітету (1999), під функціональною диспепсією розуміють біль або дискомфорт, локалізовані в надчеревній ділянці ближче до серединної лінії. Поширеність диспептических скарг серед населення дуже висока - до 45% (Camillieri M. et al., 2005), однак за медичною допомогою звертаються лише 20-25% хворих.

В даний час розрізняють 3 варіанти функціональної диспепсії. Класифікація її базується на оцінці провідного клінічного симптому. Якщо в клінічній картині переважає біль, то говорять про язвенноподобном варіанті. При такому варіанті функціональної диспепсії біль локалізується в надчеревній ділянці, носить «голодний» характер, виникає натщесерце і вночі, стихає після прийому їжі, антацидних і антисекреторних препаратів. Переважання відчуття дискомфорту у верхній частині живота позначають як діскінетіческій варіант. При цьому під дискомфортом розуміють відчуття переповнення, розпирання в епігастрії, швидке насичення, нудоту, зниження апетиту. Симптоми функціональної диспепсії нерідко посилюються після їжі, але можуть виникати і незалежно від прийому їжі. Якщо симптоми диспепсії не вкладаються повністю ні в язвенноподобний, ні в діскінетіческій, то говорять про неспецифічному варіанті.

Порушення моторики травного тракту виступають як основний патофізіологічний механізм формування хвороби. Ці порушення викликають неприємні або хворобливі відчуття у верхніх відділах живота, які, в свою чергу, заважають повсякденній діяльності, обмежують харчування, пересування, відпочинок, фізичну активність, погіршують якість життя пацієнтів і, в кінцевому рахунку, є причиною звернення до лікаря. Слід зазначити, що найбільш часто зустрічається діскінетіческій варіант функціональної диспепсії.

Під час засідання круглого столу

З огляду на, що провідним патогенетичним механізмом розвитку функціональної диспепсії є порушення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки, препаратами вибору для лікування синдрому функціональної диспепсії є прокинетики - препарати, що нормалізують моторну функцію травного тракту.

До лікарських засобів цієї групи відноситься, перш за все, блокатор периферичних дофамінових рецепторів - домперидон. Слід зазначити, що оригінальний препарат домперидону - МОТИЛІУМ - представлений і на українському фармацевтичному ринку. Клінічними ефектами дії цього прокинетика є: підвищення тонусу ніжнепіщеводного сфінктера, посилення акомодації шлунка, поліпшення антродуоденальной координації, підвищення продуктивної перистальтики кишки, підвищення скорочувальної здатності жовчного міхура. При відсутності або недостатньої ефективності стандартної дози домперидону вона може бути підвищена з 40 до 80 мг на добу (3-4 рази на добу) без підвищення ризику розвитку побічних дій препарату.

При язвенноподобном варіанті проводиться тестування на наявність Н. pylori, після чого пацієнтам, у яких виявили H. pylori, призначають антихелікобактерну терапію. Але слід пам'ятати, що достовірних доказів необхідності та ефективності антихелікобактерної терапії при функціональній диспепсії немає (Gisbert JP et al., 2002).

При змішаній формі диспепсії рекомендується комбіноване призначення прокінетиків і антисекреторних препаратів.

Як зазначив Іван Чекман, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАНУ та АМНУ, завідувач кафедри фармакології з курсом клінічної фармакології Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця в доповіді «Клінічна фармакологія прокинетиков і ферментних препаратів», медикаментозна терапія захворювань, що супроводжуються порушенням тонусу і перистальтики шлунково-кишкового тракту, включає в себе застосування препаратів, що підсилюють його моторику.

На жаль, у практикуючих лікарів і провізорів під впливом реклами склалася помилкова думка про ефективність ферментних препаратів при функціональної диспепсії. Показаннями для призначення таких засобів є: хронічний панкреатит з больовим синдромом; великі кісти, пухлини підшлункової залози, що призводять до зменшення обсягу функціонально активної паренхіми, і інші стани, що супроводжуються зовнішньосекреторноїнедостатністю підшлункової залози. Таким чином, ферментні препарати заміщають недолік власних ферментів, що виробляються підшлунковою залозою, і здійснюють ферментативне розщеплення їжі в кишечнику. Ферменти діють в лужному середовищі, яка є нормальною для кишечника, а кисле середовище шлунка їх руйнує. Тому все ферментні препарати покриті спеціальною захисною кислотоустойчивой (кишковорозчинною) оболонкою, завдяки чому вони діють тільки в кишечнику. Ось чому не можна ні в якому разі дробити таблетку ферментного препарату, що іноді роблять неписьменні мами, даючи ферменти дитині. Такі препарати не впливають на причину диспепсії - порушену моторику шлунку.

При функціональної диспепсії для призначення ферментних препаратів немає підстав, оскільки при зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози виявляють симптоми, що відрізняються від таких при функціональної диспепсії - а саме, діарею і стеаторею.

Лікарські засоби, які необхідно призначати при диспепсії (ці препарати отримали назву прокинетиков), надають свою дію в основному за рахунок блокади дофамінових рецепторів. Прискорення спорожнення шлунка, яке викликається прокінетиків, пов'язано не тільки з підвищенням частоти і амплітуди скорочень антрального відділу шлунка, а й зі здатністю цих препаратів синхронізувати антральні і дуоденальні скорочення.

Єдиним препаратом з групи блокаторів дофамінових рецепторів тривалий час залишався метоклопрамид. Досвід його застосування показав, проте, що прокінетіческого властивості метоклопраміду поєднуються з його центральним побічною дією (розвитком екстрапірамідних реакцій) і гіперпролактинемічним ефектом, що призводить до виникнення галактореї і аменореї, а також гинекомастии (Boulloche J. et al., 1987; Hinterberger-Fischer M . et al., 2000).

Домперидон (оригінальна назва препарату - МОТИЛІУМ) також є блокатором дофамінових рецепторів, проте, на відміну від метоклопраміду, практично не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, що свідчить про його селективному дії (Brogden RN et al., 1982). МОТИЛІУМ на відміну від метоклопраміду не викликає побічних дій з боку ЦНС. Фармакодинамическое дію Мотіліума пов'язано з його блокуючим впливом на периферичні допаміновиє рецептори, локалізовані в стінці шлунка і дванадцятипалої кишки. МОТИЛІУМ підвищує тонус НСС, підсилює скоротливу здатність шлунка, покращує скоординованість скорочень антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, попереджає виникнення дуоденогастрального рефлюксу.

Юрій Степанов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровського медичного університету розповів про досвід лікування Мотіліума 24 хворих з діскінетіческім варіантом функціональної диспепсії. Пацієнти приймали препарат в режимі монотерапії по 10 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів. Дослідження проводилося з метою виявлення найбільш характерних порушень моторики гастродуоденальної зони і жовчовивідних шляхів у хворих з діскінетіческім варіантом функціональної диспепсії і проведення комплексної оцінки (клінічної, інструментальної) ефективності Мотіліума в лікуванні зазначених розладів. Всім пацієнтам, крім загальноклінічних методів обстеження, проводили поліметричної дуоденальное дослідження (пофазні вивчення моторики двенацатіперстной кишки), ультрасонографию (вивчення стану жовчного міхура), фіброгастродуоденоскопію і рН-моніторинг. В результаті дослідження були зроблені такі висновки:

• у хворих з діскінетіческім варіантом функціональної диспепсії відзначають розвиток складних порушень моторики шлунка і дванадцятипалої кишки, пов'язаних зі зміною нормального трифазного фізіологічного циклу періодичної моторики дванадцятипалої кишки;
• порушення моторики зачіпає не тільки антродуоденальную зону, але у більшої частини хворих - і біліарний сегмент, обумовлюючи полиморфность клінічної картини;
• лікування хворих з функціональною диспепсією (діскінетіческій варіант) Мотіліума в режимі монотерапії призводить до зникнення або зменшення вираженості більшості симптомів, відновлення нормальної періодичної моторної діяльності гастродуоденальної зони з нормальним чергуванням фаз;
• застосування Мотіліума покращує дуоденобіліарного координацію, запобігаючи дуоденогастральногорефлюкс, і сприяє повноцінному скорочення жовчного міхура.

Вадим Шипулін, доцент кафедри факультетської терапії № 1 Національного медичного університету ім. А.А. Богомольця, науковий директор українсько-німецького гастроентерологічного центру «Бик Київ», директор Національного музею медицини (Київ) повідомив, що в даний час в літературі опубліковані результати численних багатоцентрових контрольованих досліджень, присвячених вивченню ефективності застосування домперидону у хворих з диспепсією (Finnej JS et al ., 1998; Sturm A. et al., 1999; Veldhuyzen van Zanten SJ et al., 2001; Allesher HD et al., 2002). У країнах Європи, наприклад, в Німеччині при диспепсії основними з призначуваних препаратів є прокинетики. У той же час в науковій літературі не виявлено жодного прикладу використання ферментних препаратів в лікуванні симптомів функціональної диспепсії.

Подвійні сліпі плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження - найбільш достовірний спосіб оцінки ефективності лікарських препаратів з точки зору доказової медицини. При аналізі результатів європейських подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень ефективності застосування домперидону в лікуванні хворих з функціональною диспепсією встановлено, що домперидон - найефективніший з усіх препаратів, які призначають при цьому захворюванні. Побічні ефекти при застосуванні домперидону виявляють досить рідко (менше 2% випадків). В основному вони бувають представлені загальними скаргами (головний біль, стомлюваність).

У доповіді «Фармацевтична опіка при диспепсії і зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози» Сергій Штриголь, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та фітотерапії Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації (Харків) повідомив, що 80% хворих воліють самолікування. Тому при функціональної диспепсії вибір препарату часто обумовлений рекомендацією провізора. З огляду на це, доповідач навів алгоритм фармацевтичної опіки при функціональної диспепсії (малюнок).

Малюнок. Фармацевтична опіка при диспепсії

Підводячи підсумки круглого столу, учасники прийшли до одностайної думки, що застосування ферментних препаратів при функціональної диспепсії є одним з найбільш поширених помилок. З метою поліпшення моторики шлунка та усунення симптомів диспепсії доцільно застосовувати прокинетики. Одним з найбільш ефективних і безпечних з них на сьогодні є МОТИЛІУМ. o

Олег Мазуренко, фото Ігоря Кривинський