Наш ассоциированный член www.Bikinika.com.ua

Лікування хламідіозу і мікоплазмозу

Хламідії є облігатними внутрішньоклітинними бактеріями (розмір клітини - 250-300 нм). При первинному інфікуванні вони вражають епітелій бар'єрних систем організму. РНК, ДНК-фрагменти клітинної стінки і рибосом хламідій подібні структурам грамнегативнихбактерій. Раніше хламідії називали гальпровіямі або бедсоніямі, а з 1980 р збудників хламідійних інфекцій стали відносити до сімейства Chlamydiaceae,

роду Chlamydia. Розрізняють чотири види хламідій цього роду: С. trachomatis, С. psittaci, С. pneumoniae і С. pecorum. Серед С. trachomatis виділяють 3 групи сероварів: збудники трахоми - А, В, Ва, С, урогенітального хламідіозу - D, Е, F, G, Н, I, J, К і венеричного лімфогранулематозу - L1, L2, L3.

У 80% випадків інфекція, викликана С. trachomatis, протікає безсимптомно. При певних умовах, зокрема при імунодефіцитних станах, захворювання може викликати глибокі системні поразки багатьох органів і тканин, а також провокувати аутоімунні реакції. Як правило, хламідійна інфекція поширюється гематогенним шляхом, вражаючи ЦНС і внутрішні органи (печінку, селезінку, легені). У 80% випадків інфекція, викликана С

С. trachomatis інфікує локально слизову оболонку очей і сечостатевого тракту. Хламідійна інфекція часто набуває хронічного перебігу, викликаючи запалення органів малого таза. Хронічний запальний процес органів малого тазу призводить до непрохідності маткових труб або розвитку позаматкової вагітності. С. trachomatis може поширюватися також лімфогенним шляхом. Хламідії викликають розвиток увеїту, отиту, синуситу, тиреоїдиту, менінгоенцефаліту, васкуліту, миоперикардита. Існують дані, що підтверджують їх роль в розвитку таких захворювань, як перінефріт, перигепатит, періспленіт, гідраденіт, олігоартріт, спондилоартрит.

Урогенітальний хламідіоз є найбільш поширеним захворюванням серед хвороб, що передаються статевим шляхом. Щорічно в світі урогенітальний хламідіоз діагностують приблизно у 80 млн осіб. Хламідіоз - одна з основних причин патології вагітних і новонароджених. Останнім часом певна роль в передачі цієї інфекції відводиться контактно-побутового шляху. У сім'ях, в яких батьки хворіють хламідіозом, приблизно 40% дітей заражаються при тісному побутовому контакті, при недотриманні елементарних правил гігієни. Можливо також внутрішньоутробне зараження плода або його інфікування при проходженні через родові шляхи. Хламідії здатні проникати через плацентарний бар'єр, викликаючи при цьому мимовільний аборт. Інфікування може сприяти застосування пероральних і внутрішньоматкових контрацептивів, глюкокортикостероїдів, а також часті аборти або інші хірургічні втручання на статевих органах.

Методи лабораторної діагностики хламідіозу різноманітні. Найбільш зручним і відносно недорогим є метод прямої імунофлюоресценції. Імуноферментний аналіз можна використовувати як скринінговий тест при обстеженні великих контингентів. В даний час при діагностиці хламідіозу використовують так звані молекулярні методи - імунохроматографії і полімеразної ланцюгової реакції, які по своїй надійності не поступаються імунофлюоресценції і методу виділення хламідій в культурі клітин.

Лікування урогенітального хламідіозу є досить важким завданням, особливо при асоціації хламідій (до 50%) з мікоплазмами, що передаються статевим шляхом. У 1937 р мікоплазми були вперше виділені в чистій культурі з абсцесу бартолінової залози. З тих пір стали вивчати роль окремих видів мікоплазм у розвитку урогенітальної патології. З 12 різновидів мікоплазм, які можуть викликати захворювання у людини, 7 виділені з сечостатевого тракту. У 1954 р з уретри пацієнтів із запальними захворюваннями сечостатевої системи були виділені Т-мікоплазми. В даний час ці мікроорганізми відносяться до роду Ureaplasma. Уреаплазми викликають розвиток 10% всіх гонококових і 30-40% негонококкових уретритів (НГУ) у чоловіків. Уреаплазми частіше виявляють у тих хворих з НГУ, у яких виключена хламідійна інфекція. Результати багатьох експериментальних досліджень (інтрауретрально зараження мавп уреаплазмами, виділеними у хворих з НГУ) підтвердили етіологічну роль цих мікроорганізмів як збудників уретриту у чоловіків. При призначенні хворим з НГУ антибіотиків, активних у відношенні уреаплазм був отриманий стійкий клінічний ефект. Результати серологічних досліджень також підтверджують наявність уреаплазм у пацієнтів з уретритом. Багато дослідників розцінюють U. urealyticum як збудника 10-15% випадків хронічного простатиту. Вважають, що передміхурова залоза може бути інфікована уретрогенним шляхом. U. urealyticum як ізольований етіологічний агент може викликати розвиток епідидиміту, хоча частіше цей збудник грає роль супутньої інфекції при епідидиміті хламідійної і гонококової етіології.

У жінок уреаплазми можуть викликати гострий уретральний синдром і цервіцит. З каналу шийки матки і піхви жінок з запальними захворюваннями статевих органів уреаплазми виділяють значно частіше, ніж у здорових жінок. У 1970 р Р.А. Mardh і L. Westrom виділили U. urealyticum безпосередньо з маткових труб у пацієнтки з сальпингитом. Етіологічну роль уреаплазм у виникненні сальпингита в поєднанні з іншими збудниками (гонококами, хламідіями, анаеробами і ін.) Визнають більшість гінекологів.

В даний час доведено, що уреаплазми не належать до умовно-патогенних мікроорганізмів, часто колонізіруя слизову оболонку статевих органів, вони є збудниками запальних захворювань сечостатевого тракту. В асоціації з хламідіями вони грають важливу роль в етіології висхідній урогенітальної інфекції як у чоловіків, так і у жінок.

Для інфекцій сечостатевої системи часто характерно мляве або латентний перебіг. Патологічний процес тривалий час залишається нерозпізнаним, а несвоєчасно розпочате лікування неефективне. Саме тому, незважаючи на збільшену кількість антибактеріальних препаратів, які прийнято вважати найбільш ефективними в терапії хламідіозу і мікоплазмозу, проблема повного лікування цих захворювань залишається актуальною. Тривалий час основними лікарськими засобами при лікуванні цих інфекцій були препарати тетрациклінового ряду. Однак їх необхідно приймати протягом тривалого часу, що підвищує ризик розвитку важких побічних реакцій. Крім цього, тетрациклін протипоказані в період вагітності, після їх застосування відзначені часті рецидиви захворювання. В останнє десятиліття препаратами вибору при лікуванні хламідіозу і мікоплазмозу (уреаплазмоза) стали макроліди нового покоління і фторхінолони.

Клініко-фармакологічна характеристика препарату фромілід

Велике значення в етіотропної терапії бактеріальних інфекцій, що передаються статевим шляхом, відводиться еритроміцину і його похідних - макролідів. Вони пригнічують в мікробної клітині синтез білка, взаємодіючи з 50S рибосомальної субодиницею чутливих до них мікроорганізмів. Макроліди є препаратами вибору при лікуванні дітей, вагітних і жінок, що годують груддю, а також подружжя, які планують вагітність. В останні роки увагу лікарів привернув препарат виробництва компанії «КRКА» (Словенія) фромілід (кларитроміцин) - напівсинтетичний кислототривкий антибіотик групи макролідів. За фармакокінетичними параметрами він ефективніше еритроміцину, про що свідчать його більш активне всмоктування в кишечнику, досягнення більш високої концентрації в плазмі крові і тривалий період напіввиведення, а також гарне проникнення в тканини організму. Протимікробна активність препарату in vivo посилюється за рахунок його швидкого розподілу в тканинах і органах в концентрації, що перевищує таку в крові. Крім того, важливим аспектом механізму дії фромілід є його здатність проникати всередину клітини, що забезпечує перевагу цього препарату при лікуванні інфекцій, викликаних внутрішньоклітинними мікроорганізмами, зокрема хламідіозу. Фромілід приблизно в 8 разів активніше еритроміцину щодо C. trachomatis.

Дуже важливим для клінічної практики є властивість фромілід не придушувати імунну систему людини, що відрізняє його від інших антибіотиків. При лікуванні цим препаратом не відбувається гноблення імунної системи, а, навпаки, активується ФАГОЦИТАРНОЇ-макрофагальна система і ряд ферментів, які беруть участь у знищенні патогенних бактерій. Це свідчить про те, що препарат має імуностимулюючу ефектом.

Фромілід активний відносно широкого спектра патогенних мікроорганізмів, що викликають хвороби, що передаються статевим шляхом. На відміну від інших макролідів фромілід:

• високоефективний щодо гонококів, хламідій, мікоплазм і анаеробних бактерій (завдяки активності 14-гідроксидні метаболіту в комбінації з основних складових кларитроміцином);

• стійкий в кислому середовищі шлунка, що зумовлює його високу біодоступність при пероральному прийомі;

• володіє доведеною клінічною ефективністю - 90% і вище відносно збудників бактеріальних інфекцій, що передаються статевим шляхом, включаючи хламідіоз і мікоплазмоз;

• при прийомі досягається висока концентрація в сироватці крові, тканинах і всередині клітин, що значно перевищує значення мінімальної інгібуючої концентрації в середовищі зростання, при якій гине не менше 90% бактерій, - МІК90 для більшості збудників венеричних хвороб;

• добре переноситься і безпечний в застосуванні (менше 1% побічних реакцій);

• зручний для хворих, його приймають перорально 2 рази на добу.

При гострому неускладненому хламідіозі рекомендована доза фромілід для дорослих становить 500 мг (1 таблетка) 2 рази на добу протягом 7-14 днів. При хронічних ускладнених інфекціях призначають в дозі 500 мг, проте курс лікування може бути продовжений до 3-4 тижнів.

Основна діюча речовина препарату фромілід - кларитроміцин. За хімічною структурою він є 6-метоксідним похідним еритроміцину. Це заміщення запобігає 6-9, 9-12 перерасположеніе ерітронолідного кільця, що призводить до освіти не пасивного безводного метаболіти, як це відбувається при прийомі еритроміцину, а активного 14-гідроксидні метаболіту (R-епімер). Фромілід володіє в 100 разів більшою стійкістю до соляної кислоти шлунка, ніж еритроміцин, тому при прийомі фромілід досягається набагато вища і стабільна концентрація в сироватці крові в порівнянні з еритроміцином, застосовуваним в такій же дозі.

Фармакокінетика

Після перорального прийому фромілід швидко абсорбується, досягаючи максимальної концентрації в плазмі крові через 3-4 год. Активність кларитроміцину обумовлена ​​також його основним 14-гідроксидні метаболітом (табл. 1). Стійка концентрація кларитроміцину зазвичай досягається після прийому п'ятої дози препарату при застосуванні його по 250 мг 2 рази на добу.

Таблиця 1

Концентрація кларитроміцину і його метаболіти в сироватці крові після п риємо фромілід

Добова доза, мг

Кларитроміцин, мг / мл

14-гідроксидні метаболіт, мг / мл

250

0,92

0,62

500

2,41

0,66

Біодоступність фромілід при пероральному прийомі становить приблизно 68%, прийом їжі не має значного впливу на цей показник. Фромілід добре розподіляється в організмі, досягаючи високої концентрації в багатьох тканинах, включаючи епітеліальну. При дослідженні на тваринах максимальна концентрація досягалася в статевих органах і печінці, де площа під кривою «концентрація / час» була приблизно в 20 разів більше, ніж в плазмі крові. Досягнення високої концентрації в тканинах пояснюється частково високою концентрацією в плазмі крові. Однак це може бути також результатом щодо низького ступеня зв'язування з білками (80% при застосуванні звичайних доз) і високої ліпофільності. Фромілід накопичується в фагоцитах людини (в 9 разів більше, ніж поза кліткою). Це особливо важливо при лікуванні захворювань, викликаних такими внутрішньоклітинними мікроорганізмами, як Mycoplasma, Chlamydia.

Таблиця 2

Активність деяких макролідів в відношенні хламідій, микоплазм і уреаплазм (МІК90, мг / л)

препарат

C. pneumoniae

C. trachoniatis

М. hominis

U. urealyticum

еритроміцин

0,06

0,06

> 32

0,12-2

рокситроміцин

0,05-0,125

0,03

8-64

0,06-1

диритромицин

0,5

0,01-0,02

-

-

кларитроміцин

0,5

0,007

0,03-0,5

0,025-1

азитроміцин

0,06

0,125

2-16

0,12-1

джозаміцин

0,25

0,03

0,02-0,5

? Мидекамицин

0,5

0,06

0,008-0,12

0,03- 0,25

спіраміцин

4

0,5

-

3-15

Фромілід виводиться з організму з сечею (37%) і калом (60%). Період напіввиведення становить приблизно 38 год для кларитроміцину і 58 ч - для 14-гідроксидні метаболіти. Це дозволяє призначати препарат 2 рази на добу, уникаючи його токсичної кумуляції.

Фромілід має високу активність відносно Mycoplasma і Chlamydia. Так, придушення М. hominis відбувається при дуже низькій концентрації - МІК90 становить 0,05-0,1 мг мл, С. trachomatis при ще більш низькій - МІК90 становить 0,008 мг / мл. МІК90 для кларитроміцину щодо С. trachomatis нижче, ніж еритроміцину і рокситроміцину (табл. 2). Антимікробна активність кларитроміцину відносно цього мікроорганізму більш виражена, ніж у доксицикліну, традиційно застосовується для лікування хвороб, що передаються статевим шляхом.

Клініко-фармакологічна характеристика препарату Ципринол

Фторхінолони - відносно нова група синтетичних антибактеріальних препаратів. За останнє десятиліття фторхінолони міцно увійшли в практику венеролога, уролога та гінеколога. При урогенітальних інфекціях хламідійної і мікоплазменної етіології найбільш активний ципрофлоксацин (Ципринол виробництва компанії «КRКА», Словенія). Під час фази розмноження бактерій відбувається сегментна деспіралізація і спирализация хромосоми. В цьому процесі основну роль грає ДНК-гіраза - фермент, який відповідає за реплікацію бактеріальної ДНК. Механізм дії ципрофлоксацину у всіх фазах клітинного циклу пов'язаний з пригніченням субодиниці А бактеріальної ДНК-гірази. Хромосома бактерій вже не може подвоюватися і їх розмноження припиняється. Ципрофлоксацин має бактерицидну дію, тобто діє не тільки в фазі розмноження, але і в фазі спокою бактерій. In vitro Ципринол володіє надзвичайно високою активністю щодо майже всіх грамнегативних мікроорганізмів, включаючи C. trachomatis. Він діє також на грампозитивнімікроорганізми - стафілококи і стрептококи; анаеробні мікроорганізми - Gardnerella vaginalis. Трохи менш активний цей препарат щодо U. urealyticum, яка може бути резистентна до нього (табл. 3).

Таблиця 3

концентрація ципрофлоксацину в сироватці крові після повторного застосування Ципринол , Мг / л

Доза, шлях введення

Час від моме нта п рименение

?

5 хв

15 хв

30 хв

1 ч

2 ч

4 ч

12 ч

100 мгвнутрішньовенно

1,5

1,1

0,8

0,6

0,4

0,3

0,1

0,1

200 мг внутрішньовенно

3,1

2,1

1,7

1,2

0,9

0,6

0,3

0,1

250 мг
перорально

? ?

0,9

1,3

0,9

0,5

0,3

0,2

500 мг перорально?

?

1,7

2,5

2,0

1,3

0,6

0,4

750 мг перорально?

?

2,9

3,5

2,9

1,7

0,8

0,5

При неускладнених формах хламідіозу Ципринол призначають в дозі 0,5 г всередину 2 рази на добу або 0,2 г внутрішньовенно, а при хронічних ускладнених формах - по 0,75 г всередину або 0,4 г внутрішньовенно кожні 12 год протягом 10-14 днів. При особливо важких формах хламідіозу Ципринол призначають в дозі 0,75 г 2 рази на добу протягом 14-28 днів. Ципринол є фторхінолоном системної дії. Він накопичується в тканинах і сироватці крові, тому доцільно його призначати при тяжких ускладнених хламідіозу і мікоплазмозу. При хвороби Рейтера препарат вводять внутрішньовенно 2 рази на добу в дозі 0,2 або 0,4 г протягом 2-3 тижнів. Ципринол не пригнічує імунну систему людини.

Фторхінолони не рекомендується призначати вагітним, дітям, підліткам (тільки за життєвими показаннями). Під час лікування протипоказано ультрафіолетове опромінення, в тому числі під прямими променями сонця.

Фармакокінетика

Після прийому всередину Ципринол добре і швидко всмоктується (біодоступність становить близько 70-80%) переважно з дванадцятипалої кишки і верхнього відділу тонкого кишечника. Максимальна концентрація в сироватці крові досягається через 60-90 хв після прийому (табл. 4).

Таблиця 4

Активність деяких хінолонів в відношенні хламідій, микоплазм і уреаплазм (МІК90, мг / л)

ОБСЯГИ розподілу ципрофлоксацину - 2-3 л / кг. Так як з білкамі плазми Ципринол зв'язується незначна (20-30%), а активна Речовини знаходиться в плазмі крови в основном в неионизированной форме, почти вся введена доза может вільно діфундуваті в екстравазальній простір. Таким чином, концентрація препарату в питань комерційної торгівлі тканинах и рідінах організму может значний перевіщуваті відповідній рівень у сіроватці крови. Ципрофлоксацин в основному віділяється в незміненому виде, причому більша частина виводу з сечею. Нірковій кліренс ставити 3-5 мл / хв на 1 кг, Загальний кліренс - 8-10 мл / хв на 1 кг. Незважаючі на ті, что концентрація препарату в жовчі Досить висока, лишь невелика частина введеної дозуюч (около 1%) виводу з калом. Період напіввіведення ципрофлоксацину ставити 3-5 ч як после перорального, так и после внутрішньовенного введення. Оскільки ципрофлоксацин виділяється не тільки нирками, але і через кишечник, тільки виражене порушення функції нирок може призвести до збільшення періоду напіввиведення до 12 годин.

В Українському науково-дослідному інституті дерматології та венерології МОЗ України в 1998-1999 рр. було проведено дослідження, присвячене вивченню клінічної ефективності препарату фромілід при лікуванні хворих з гострим і хронічним урогенітальним хламідіозом і уреаплазмозом.

Під спостереженням знаходилися 49 пацієнтів (чоловіків - 26, жінок - 23, середній вік - 34 роки) з хламідійної-уреаплазменной інфекцією. У 12 пацієнтів (у чоловіків - підгострий уретрит, у жінок - цервіцит і / або вульвовагініт або гострий уретральний синдром) тривалість захворювання c неускладненим перебігом становила до 2 міс, у 37 хворих (у чоловіків - уретропростатит, у жінок - аднексит) тривалість хронічного захворювання з ускладненим перебігом становила від 5 міс до 7 років.

Лабораторну діагностику хламідіозу проводили за допомогою реакції прямої імунофлуоресценції (ПІФ) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У сумнівних випадках проводили діагностичне виділення хламідій в культурі клітин L-929. Для виявлення уреаплазм використовували рідку живильне середовище, створену в УНІІДіВ. При отриманні попереднього позитивного результату виробляли пасаж на тверду агарове диференціальну середу (також розроблена в УНІІДіВ). При свіжої неускладненій хламидийно-уреаплазменной інфекції фромілід призначали перорально у вигляді монотерапії в дозі 500 мг 2 рази на добу, курс лікування склав 14 днів.

Лікування пацієнтів з хронічним, в тому числі з ускладненим, хламідіоз і супутньої уреаплазменной інфекцією проводили комплексно. Як етіотропних засобів використовували спочатку Ципринол для інфузій в дозі 200-400 мг 2 рази на добу протягом 10-14 днів. Тривалість інфузії складала 30 хв при введенні 200 мг Ципринол і 60 хв - при введенні 400 мг. Інфузійний концентрат додавали до фізіологічного розчину натрію хлориду (мінімальний обсяг - 50 мл на кожні 100 мг препарату). При неможливості проведення інфузії в амбулаторних умовах Ципринол призначали всередину в дозі 750 мг 2 рази на добу. Через 3-4 дні призначали фромілід перорально в дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 14-21 дня. Загальна тривалість антибіотикотерапії становила 24-35 днів. З метою корекції імунного статусу та поліпшення проникнення антибіотика у вогнище запалення призначали імуномодулятори (тимоген, левамізол), індуктори інтерферону (циклоферон), протеолітичні ферменти (хімотрипсин). Пацієнти також отримували симптоматичне лікування, фізіотерапію (лазер, АУФОК, магнітотерапію, СМВ-терапію, фонофорез), протигрибкові препарати, вітаміни.

Протягом всього курсу лікування відзначена добра переносимість досліджуваних препаратів. У 4 (8,2%) з 49 пацієнтів розвинулися такі побічні ефекти, як нудота, біль в шлунку, скутість м'язів, головний біль, порушення сну. У більшості випадків виникнення цих явищ хворі пов'язували з прийомом Ципринол. В 1 випадку Ципринол скасували на 8-й день і через 4 сут лікування продовжили фромілід. Побічні ефекти після цього не відзначені. Результати терапії представлені в табл. 5 і 6.

Таблиця 5

Клінічні результати лікування хворих з хламідійної-уреаплазменной інфекцією (через 2 тижні після закінчення курсу лікування)

результат лікування

Свіжий неос ложненіем процес

Хронічний ускладнений процес

AБС. число

%

AБС. число

%

одужання

10

83,3

21

56,8

поліпшення

2

16,7

13

35,1

Без змін

0

0

3

8,1

Таблиця 6

Результати мікробіологічного дослідження через 1 міс після закінчення лікування хворих з хламідійної-уреаплазменной інфекцією

результат

Свіжий неускладнений процес

Хронічний ускладнений процес

AБС. число

%

AБС. число

%

Chl (-) Ur (-)

11

91,7

30

81,1

Chl(-)Ur(+)

1

8,3

3

8,1

Chl (+) Ur (-)

0

0

2

5,4

З hl (+ ) Ur (+ )

0

0

2

5,4

Таким чином, результати лікування пацієнтів з хламідійної-уреаплазменной інфекцією з використанням фромілід і Ципринол можна оцінити як задовільні.

При свіжому неускладненому процесі за один курс лікування фромілід позитивний клінічний ефект був досягнутий у всіх випадках (повне одужання + поліпшення). Хламідії зникли у всіх хворих і тільки у одного пацієнта через 1 міс після закінчення курсу лікування виділена U. urealyticum.

При хронічній ускладненою інфекції за 1 курс лікування Ципринол і фромілід позитивний клінічний ефект був досягнутий в 92% випадків (одужання + поліпшення). Результати мікробіологічних досліджень при виділенні C. trachomatis були негативними в 89% випадків, при виділенні U. urealyticum - в 87% випадків.

Досвід застосування фромілід в якості монотерапії та поєднаного застосування Ципринол і фромілід при лікуванні хворих з хламідійної-уреаплазменной інфекцією свідчить про високу ефективність цих препаратів після проведення одного курсу лікування.

Великою перевагою фромілід і Ципринол є можливість їх перорального застосування, що дозволяє використовувати ці препарати в амбулаторній практиці, а також при лікуванні хворих, які перебувають в денному стаціонарі. Ципринол може бути рекомендований як додатковий засіб етіотропної терапії при урогенітальному хламідіозі і микоплазмозе.

На особливу увагу лікарів заслуговує фромілід, який є ефективним противохламидийной і протівомікоплазменних засобом. Застосування цього препарату дозволяє досягти клінічного ефекту при лікуванні хворих з хронічним урогенітальним хламідіозом, в тому числі якщо проводилося раніше лікування було неефективним. Володіючи властивістю індуктора ФАГОЦИТАРНОЇ-макрофагальної системи, цей препарат сприяє активації клітинної ланки імунітету. Перспективним є проведення дослідження, присвяченого вивченню фромілід як резервного специфічного засобу для лікування хворих на сифіліс.

?

І.І. Мавров, Г. І. Мавров
Інформаційно-методичний посібник для лікарів-дерматовенерологів
«Лікування хламідіозу і мікоплазмозу»

Затверджено вченою радою
Українського науково-дослідного інституту дерматології та венерології МОЗ України

Протокол № 17 від 15.12.99 р

представництво
компанії «KRKA» в Україні:
01014, Київ, вул. Бастіонна, 9, поверх 7
Тел .: (044) 294-96-76, 294-96-69

ЛІТЕРАТУРА

Мг перорально?
Мг перорально?

Новости