Наш ассоциированный член www.Bikinika.com.ua

Вірусні гепатити - як вирішити проблему доступу до лікування?

  1. Наскільки гостро стоїть це питання?
  2. У скільки обходиться лікування одного пацієнта?
  3. Підвищення доступності лікування

Доступність медикаментозної терапії - хвора тема для української охорони здоров'я. Довгий час питання підвищення охоплення пацієнтів лікуванням не посідали перші місця в порядку денному роботи профільного відомства. Однак останні роки ознаменувалися усвідомленням необхідності перегляду усталеного підходу. Результатом цього стало впровадження Пілотного проекту з часткового відшкодування вартості препаратів для лікування артеріальної гіпертензії . Експериментальний проект відбувся, а, отже, наступний етап - рутинна практика. На горизонті української охорони здоров'я - цілий ряд нозологій, кричущим чином вимагають підвищення доступності лікування. У даній публікації представлений аналіз лікарського забезпечення хворих на вірусний гепатит С і варіанти підвищення доступності лікування.

Державний лад як система політико-правових, економічних, адміністративних і соціальних відносин, що базується на основних законах (Конституція, закони, декларації) існує для забезпечення належних умов життя людей Державний лад як система політико-правових, економічних, адміністративних і соціальних відносин, що базується на основних законах (Конституція, закони, декларації) існує для забезпечення належних умов життя людей. Держава є гарантом права на життя населяють її громадян. Реалізація цього права в повній мірі можлива лише разом із забезпеченням права на медичну допомогу. В економічно розвинених країнах ця вимога дотримується у вигляді участі держави у витратах на охорону здоров'я, що має на увазі участь у витратах на лікарські засоби. В Україні при конституційної гарантії надання безкоштовної медичної допомоги про ефективне лікарському забезпеченні говорити не доводиться. Основною причиною цього, як прийнято вважати, є обмеженість державного бюджету. У той же час на систему охорони здоров'я щорічно виділяються колосальні обсяги коштів, які розподіляються на забезпечення адміністративної складової, а також практичних потреб, наприклад, на закупівлю лікарських засобів. Цілий ряд факторів, серед яких велика частка витрат на адміністративну складову, наявність корупційних ризиків та інші - обумовлюють неефективне освоєння виділених коштів. Тому доцільний перегляд усталених принципів в українській охороні здоров'я. Адже ще римський філософ-стоїк Луцій Анней Сенека сказав: «Грошима потрібно управляти, а не служити їм». Бути може, прийшов час піти по цій стежці?

Наскільки гостро стоїть це питання?

Проблема поширення хронічної форми вірусного гепатиту актуальна не тільки в Україні. Щорічно від захворювання помирає близько 600 тис. Чоловік. За прогнозами ВООЗ, в 2015-2020 рр. захворюваність і летальність внаслідок інфікування вірусним гепатитом подвоїться. Україна відноситься до країн із середнім показником поширеності гепатиту С - інфіковано близько 3% населення, що складає близько 1,170 млн осіб. У той же час українські експерти стверджують, що фактичні показники інфікованості істотно вище офіційних, і в деяких соціальних групах досягають 40-60%.

Гостра форма вірусного гепатиту С має, як правило, безсимптомний перебіг. За різними даними, 70-90% випадків гострого вірусного гепатиту С переходить в хронічну форму. Діагностика захворювання найчастіше ускладнюється маскуванням патології під деякі інші захворювання (цукровий діабет 2-го типу, патологія нирок, щитовидної залози та ін.). Ряд чинників, серед яких вік, надлишкова маса тіла, коінфекції (вірус гепатиту В, ВІЛ) та інші, підвищує тяжкість перебігу захворювання.

Згідно із затвердженими в Україні протоколами лікування хронічного вірусного гепатиту основою терапії є застосування пегінтерферону і рибавірину (вибір дози проводять з урахуванням маси тіла). Залежно від генотипу, факторів ризику і супутніх захворювань тривалість лікування комбінацією пегінтерферон + рибавірин становить 12-72 тижнів (пегінтерферон - 1 раз в тиждень, рибавірин - щодня). Наприклад, при лікуванні вірусного гепатиту С 2-го і 3-го генотипу (при позитивному вирусологическом відповіді на 4-му тижні) лікування становить 12 тижнів, а при терапії нелікованих пацієнтів з вірусом гепатиту С не 1-го типу і коінфекцією ВІЛ-1 , які не мають протипоказань для проведення терапії, рекомендується здійснювати лікування протягом 48 тижнів.

У скільки обходиться лікування одного пацієнта?

У 2013 р Постановою Кабінету Міністрів України від 29 квітня 2013 р № 637 затверджено Державну цільову програму з профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів (Далі - Програма). В рамках Програми проводиться закупівля лікарських засобів для лікування вірусних гепатитів: пегінтерферон, рибавірин, ламівудин та тенофовір. Ламівудин і тенофовір - лікарські засоби, призначені для проведення антиретровірусної терапії. Пегінтерфероном і рибавірином - лікарські засоби, що застосовуються при хронічних вірусних гепатитах. Вибір дози лікарських засобів базується на масі тіла пацієнта. Левова частка витрат припадає на закупівлю дорогих пегільованих інтерферонів.

В рамках Програми в 2013 р ці лікарські засоби були закуплені і поставлені в регіони України. Примітно, що закономірності в принципах розподілу закуплених препаратів між областями виявити складно або навіть неможливо. Наприклад, в 2013 р в Закарпатську обл. не було поставок пегінтерферону альфа-2b в дозуванні 100 мкг / 0,5 мл, а обсяг поставок пегінтерферону альфа-2а склав всього 71 од. При цьому в Черкаську обл. (Область, рівноцінна по населенню), обсяг поставки пегінтерферону альфа-2а був більше в 4 рази. З чим пов'язана така розподіл - питання відкрите. А зважаючи на відсутність реєстру пацієнтів з вірусним гепатитом розмови про конкретної потреби в лікарських засобах безпідставні.

Для оцінки вартості лікування одного пацієнта ми взяли за приклад якісь усереднені випадки: пацієнт (маса тіла - 65-75 кг і 75-85 кг), з коінфекцією ВІЛ і найбільш сприятливий варіант - 2-й або 3-й генотип вірусу гепатиту С без ускладнень і коінфекції. Як приклад розглянемо вартість лікування пегінтерфероном (закуплених в 2013 р, левову частку серед них склав один бренд), а також вітчизняних препаратів. Оцінку вартості лікування проводили на підставі актуальних задекларованих оптово-відпускних цін (таблиця).

Таблиця Розрахунок вартості лікування при вірусному гепатиті С при застосуванні імпортних і вітчизняних пегінтерфероном на підставі актуальних задекларованих оптово-відпускних цін Діагноз Маса тіла пацієнта, кг Тривалість лікування при ефективному лікуванні, тижнів МНН Вартість лікування Різниця Пегінтерферон - 1,5 мкг / кг
маси тіла Імпортний бренд, закуплений в 2013 р Вітчизняний бренд
АЛЬФАПЕГ
ВГС Не 1 ген. + ВІЛ 65-75 48 Пегінтерферон - 1 раз в тиждень 100 мкг / 0,5 мл - 2789,13 · 48 = 133 878,24 грн. 100 мкг / 0,5 мл - +1478 · 48 = 70 944 грн. 62 934 грн., 47% ВГС Не 1 ген. + ВІЛ 75-85 48 Пегінтерферон - 1 раз в тиждень 120 мкг / 0,5 мл - 2802,27 · 48 = 134 508,96 грн. 120 мкг / 0,5 мл - одна тисяча п'ятсот тридцять дві · 48 = 73: 536 грн. 60972,96 грн., -45,3% ВГС 1 ген. + ВІЛ ген. 1 65-75 До 72 Пегінтерферон - 1 раз в тиждень 100 мкг / 0,5 мл - 2789,13 · 72 = 200817,36 грн. 100 мкг / 0,5 мл - один тисячі чотиреста сімдесят вісім · 72 = 106 416 грн. 94401,36 грн., 47% ВГС 1 ген. + ВІЛ ген. 1 78-85 До 72 Пегінтерферон - 1 раз в тиждень 120 мкг / 0,5 мл - 2802,27 · 72 = 201763,44 грн. 120 мкг / 0,5 мл - +1532 · 72 = 110304 грн. 91459,44 грн., 45,3% ВГС 2 і 3 ген. 65-75 12-24 Пегінтерферон - 1 раз в тиждень 100 мкг / 0,5 мл - 2789,13 · 12 = 33469,56 грн. (12 тижнів);
100 мкг / 0,5 мл - 2789,13 · 24 = 66939,12 грн. (24 тижнів) 100 мкг / 0,5 мл - тисяча чотиреста сімдесят вісім · 12 = 17736 грн. (12 тижнів);
100 мкг / 0,5 мл - +1478 · 24 = 35472 грн. (24 тижнів) 15733,56 грн., 47% (12 тижнів); 31467,12 грн., 47% (24 тижнів) ВГС 2 і 3 ген. 78-85 12-24 Пегінтерферон - 1 раз в тиждень 120 мкг / 0,5 мл - 2802,27 · 12 = 33627,24 грн. (12 тижнів);
120 мкг / 0,5 мл - 2802,27 · 24 = 67254,48 грн. (24 тижнів) 120 мкг / 0,5 мл - один тисяча п'ятсот тридцять дві · 12 = 18384 грн. (12 тижнів);
120 мкг / 0,5 мл - +1532 · 24 = 36768 грн. (24 тижнів) 15243,24 грн., -45% (12 тижнів), 30486,48 грн., -45,3% (24 тижнів)

Представлені дані свідчать, що застосування вітчизняного пегілірованого інтерферону в лікуванні вірусного гепатиту дозволяє економити 45-47% вартості лікування імпортними препаратами. Перехід до застосування вітчизняних препаратів дозволяє знизити вартість лікування практично на половину або, іншими словами, збільшити в 2 рази кількість пацієнтів, які отримують лікування.

В даному випадку розглянуті 8 варіантів лікування. Внаслідок відсутності реєстру пацієнтів говорити про співвідношення даних діагнозів не представляється можливим. Для оцінки потенційного охоплення Програмою хворих на вірусний гепатит припустимо, що зазначені діагнози відзначають в рівному співвідношенні. У поточному році на закупівлю пегінтерфероном в державному бюджеті передбачено близько 80 млн грн. При зазначених умовах (рівне співвідношення діагнозів) виділених коштів буде достатньо для забезпечення необхідним лікуванням 1 363 пацієнтів.

Підвищення доступності лікування

Лікування при багатьох нозологіях має на увазі застосування високовартісних препаратів, що характерно і для хронічних вірусних гепатитів. У більшості випадків висока вартість лікування пов'язана з великими витратами на розробку, дослідження та виробництво (в разі високотехнологічних препаратів), які несе компанія-виробник.

У країнах, уряди яких несуть відповідальність за здоров'я громадян, робляться активні заходи по підвищенню доступності терапії для пацієнтів. Так, один з найбільш ефективних підходів в країнах ЄС передбачає відшкодування вартості лікування на рівні певних встановлених цін. У країнах ЄС широке поширення отримав підхід щодо встановлення порогу реімбурсації на рівні вартості генериків і біологічних аналогів (або певного відсотка від їх вартості).

Використання даного підходу дозволяє досягти кількох цілей, серед яких забезпечення максимально можливого (виходячи з конкретного бюджету охорони здоров'я) охоплення пацієнтів лікуванням (за рахунок компенсації найбільш дешевих препаратів), природне зниження вартості оригінальних препаратів. Останнє є наслідком здорових ринкових відносин: виробники, бажаючі включення препарату в систему відшкодування, зацікавлені в зниженні ціни. Необхідно відзначити, що це основний механізм цінового регулювання на фармацевтичних ринках економічно розвинених країн Європи.

Слід підкреслити, що даний підхід також зводить до мінімуму корупційні ризики. Це, в свою чергу, - одна з основних причин того, що в країнах ЄС більшість лікарських засобів (в витратах на які приймає участь держава) включена в систему реімбурсації, а не централізованих закупівель.

Крім змісту корупційних ризиків, система централізованих закупівель лікарських засобів не забезпечує рівний доступ пацієнтів до лікування. Адже, як відомо, в Україні розподіл (між областями, закладами охорони здоров'я та пацієнтами) лікарських засобів відноситься до невирішених проблем. Рішення даних етичних питань покладається на лікарів, в той час як має бути відповідальністю профільного міністерства, оскільки саме воно є розпорядником фінансів.

Модель реімбурсації переміщує точку прийняття рішення про вибір терапії з чиновника на лікуючого лікаря і пацієнта. Пацієнти, які вважають за краще лікуватися більш дорогими оригінальними препаратами за рахунок власних коштів, компенсують різницю між рівнем реімбурсації і фактичною вартістю. При цьому доступ до лікування для всіх пацієнтів рівний. В умовах відсутності системи загального страхування (як джерела коштів) і обмеженості державного бюджету відшкодування вартості терапії може бути встановлено на рівні якогось відсотка від вартості найбільш дешевих препаратів.

Наприклад, встановлення відшкодування на рівні 80% вартості найбільш дешевих препаратів дозволить пацієнтам доплачувати 20% реальної ціни. В такому випадку 1-тижнева доза АЛЬФАПЕГ 100 мкг / 0,5 мл обійдеться пацієнту в 295,6 грн. Місячний курс лікування АЛЬФАПЕГОМ в даному дозуванні буде коштувати одна тисяча сто вісімдесят два грн. В даний час вартість 4 тижнів терапії АЛЬФАПЕГОМ 100 мкг / 0,5 мл становить 5912 грн., Референтним препаратом 100 мкг / 0,5 мл - 11 156,5 грн. (Розраховані на підставі актуальних задекларованих оптово-відпускних цін).

Включення препаратів в систему державного відшкодування в країнах ЄС регулюється Директивою 89/105 / EEC «Про прозорість заходів при ціноутворенні на лікарські засоби і їх включення в систему реімбурсації» (в даний час нова версія документа знаходиться на стадії громадського обговорення). Даним документом встановлюються основи політики ціноутворення для лікарських засобів в контексті їх включення в систему відшкодування . В ЄС в систему відшкодування включають тільки препарати з доведеною ефективністю, що також регулюється законодавством.

Основне завдання регулювання фармринку в ЄС - забезпечення рівного доступу до лікування всіх пацієнтів.

Для цього робляться різні заходи, пов'язані зі зниженням витрат на лікарські засоби. Найбільш поширений на сьогодні метод передбачає стимулювання споживання генериків і біосіміляров, зокрема шляхом покриття витрат на їх застосування.

При появі на ринку економічно доступніших препаратів (по суті, аналогів дорогих брендів), в розвинених країнах саме їм віддається перевага в контексті включення в систему відшкодування вартості.

Така політика є логічною і гуманної: як можна лікувати 1 пацієнта більш дорогими, коли можна вилікувати 2 пацієнтів більш дешевими препаратами?

Виходячи з цього, українському уряду, якщо воно збирається служити народу, необхідно переглянути усталені підходи і схеми в охороні здоров'я. За 23 роки незалежності України стало абсолютно зрозуміло, що система охорони здоров'я може бути застосовна для багато чого, але не для ефективного лікарського забезпечення населення.

Необхідно також підкреслити, що, крім державного бюджету, в економічно розвинених країнах кошти на охорону здоров'я надходять і з боку інших платників - державних і приватних страхових компаній. Внесок останніх в загальний бюджет істотно варіює від країни до країни.

На підставі поточного забезпечення населення послугами охорони здоров'я напрошується висновок: українська охорона здоров'я критично потребує впровадження загальної системи страхування. Адже навіть багаті країни не можуть забезпечити всіх необхідним лікуванням тільки за рахунок коштів державного бюджету.

Галина Галковська

Наскільки гостро стоїть це питання?
У скільки обходиться лікування одного пацієнта?
Бути може, прийшов час піти по цій стежці?
Наскільки гостро стоїть це питання?
У скільки обходиться лікування одного пацієнта?
Така політика є логічною і гуманної: як можна лікувати 1 пацієнта більш дорогими, коли можна вилікувати 2 пацієнтів більш дешевими препаратами?

Новости