Ерадикаційної терапії хелікобактер пілорі

1. Інгібітори протонної помпи (ІПП)
2. препарати вісмуту
3. метронідазол
4. кларитроміцин
5. амоксицилін
6. тетрацикліни
7. Показання до ерадикаційної терапії
8. ерадикаційної терапії

Марина Поздеева про принципи і схемах антихелікобактерної терапії

Колонізація Helicobacter pylori поверхні і складок слизової оболонки шлунка значно ускладнює антибактеріальну терапію. Успішне лікування засноване на поєднанні препаратів, які запобігають виникненню резистентності і наздоганяють бактерію в різних ділянках шлунка. Терапія повинна гарантувати, що навіть невелика популяція мікроорганізмів не залишиться життєздатною.

Ерадикаційної терапії Helicobacter pylori включає комплекс кількох препаратів. Поширена помилка, яка часто призводить до непередбачуваних результатів, - заміна навіть одного добре вивченого препарату зі стандартної схеми на інший препарат тієї ж групи.

Інгібітори протонної помпи (ІПП)

Терапія ІПП довела ефективність в різних клінічних дослідженнях. Хоча in vitro ІПП і надають прямий антибактеріальний ефект на H. pylori, проте вони не відіграють важливої ​​ролі в ерадикації інфекції.

Механізм синергії ІПП при поєднанні з протимікробними препаратами, який підвищує клінічну ефективність ерадикаційної терапії, повністю не встановлений. Передбачається, що антисекреторні препарати групи ІПП можуть сприяти підвищенню концентрації антимікробних засобів, зокрема метронідазолу і кларитромицина , В просвіті шлунка. ІПП зменшують обсяг шлункового соку, внаслідок чого вимивання антибіотиків з поверхні слизової зменшується, і концентрація, відповідно, збільшується. Крім того, зниження обсягу соляної кислоти підтримує стабільність антимікробних препаратів.

препарати вісмуту

вісмут став одним з перших препаратів для ерадикації H. pylori. Існують докази, що вісмут безпосередньо бактерицидну дію, хоча його мінімальна інгібуюча концентрація (МІК - найменша кількість препарату, ингибирующее зростання збудника) щодо H. pylori занадто висока. Як і інші важкі метали, такі як цинк і нікель, з'єднання вісмуту знижують активність ферменту уреази, який бере участь в життєвому циклі H. pylori. Крім того, препарати вісмуту мають місцевої антимікробну активність, діючи безпосередньо на клітинну стінку бактерій і порушуючи її цілісність.

метронідазол

H. pylori, як правило, дуже чутливі до метронідазолу, ефективність якого не залежить від pH середовища. Після перорального або інфузійного застосування в шлунковому соку досягаються високі концентрації препарату, що дозволяє досягти максимального терапевтичного ефекту. Метронідазол - це пролекарство, яке в процесі метаболізму проходить активацію бактеріальної нітроредуктаз. Метронідазол призводить до втрати спіральної структури ДНК H. pylori, в результаті чого відбувається поломка в ДНК і бактерія гине.

NB! Результат лікування вважається позитивним, якщо результати тесту на H. pylori, проведеного не раніше 4 тижнів після курсу лікування, будуть негативними. Проведення тесту до закінчення 4 тижнів після ерадикаційної терапії значно підвищує ризик помилково негативні результати. Краща скасування прийому ІПП за два тижні до діагностики.

кларитроміцин

Кларитроміцин, 14-членний макролід, являє собою похідне еритроміцину з аналогічним спектром активності і показаннями до застосування. Однак на відміну від еритроміцину він більш стійкий до впливу кислот і має більш тривалий період напіввиведення. Результати досліджень, які доводять, що схема потрійний ерадикаційної терапії хелікобактер пілорі з використанням кларитроміцину дає позитивний результат в 90% випадків, привели до широкого використання антибіотика.

У зв'язку з цим в останні роки було зафіксовано збільшення поширеності стійких до кларитроміцину штамів H. pylori. Немає ніяких доказів того, що збільшення дози кларитроміцину дозволить подолати проблему антибіотикорезистентності до препарату.

амоксицилін

Антибіотик пеніцилінового ряду, амоксицилін і структурно, і по спектру активності дуже близький до ампіциліну. Амоксицилін стабільний в кислому середовищі. Препарат пригнічує синтез клітинної стінки бактерій, діє і місцево, і системно після абсорбції в кровотік і подальшого проникнення в просвіт шлунка. H. pylori демонструє гарну чутливість до амоксициліну in vitro, однак для ерадикації бактерії потрібно комплексна терапія.

тетрацикліни

точкою тетрацикліну є бактеріальна рибосома. Антибіотик перериває біосинтез білка і специфічно зв'язується з 30-S субодиницею рибосоми, виключаючи додавання амінокислот до зростаючої пептидного ланцюга. Тетрациклін довів in vitro ефективність проти H. pylori і зберігає активність при низькому pH.

Показання до ерадикаційної терапії

Відповідно до принципів, затверджених в Маастріхті 2000 року (the Maastricht 2-2000 Consensus Report), ерадикація H. pylori настійно рекомендується:

• всім хворим з виразковою хворобою;
• пацієнтам з низькодиференційований MALT-лімфомою;
• особам з атрофічним гастритом;
• після резекції з приводу раку шлунка;
• родичам хворих на рак шлунка першого ступеня споріднення.

Необхідність проведення ерадикаційної терапії пацієнтам з функціональною диспепсією, ГЕРБ, а також особам, які тривалий час приймають нестероїдні протизапальні препарати, поки залишається предметом дискусій. Доказів того, що ерадикація H. pylori у подібних хворих впливає на перебіг захворювання, немає. Однак добре відомо, що в осіб з H. pylori, які страждають невиразкової диспепсією і корпус-переважаючим гастритом, підвищується ризик розвитку аденокарциноми шлунка. Таким чином, ерадикацію H. pylori слід рекомендувати також і пацієнтам з невиразкової диспепсією, особливо якщо в гістології виявляється корпус-переважаючий гастрит.

Аргумент проти антигелікобактерної терапії у пацієнтів, що приймають НПЗП, такий: організм захищає слизову оболонку шлунка від шкідливої ​​дії лікарських препаратів, підвищуючи активність циклооксигенази і синтез простагландину, а ІПП знижують природний захист. Проте ліквідація H. pylori до призначення НПЗП достовірно знижує ризик виразкової хвороби на тлі подальшого лікування (дослідження американських вчених під керівництвом Франсіса Чана (Francis K. Chan), опубліковане в The Lancet в 1997 році).

ерадикаційної терапії

Незважаючи на застосування комбінованих схем лікування, у 10-20% пацієнтів, інфікованих H. pylori, не вдається досягти елімінації збудника. Найкращою стратегією вважається підбір найбільш ефективної схеми лікування, однак не слід виключати можливість використання двох і навіть більше послідовних схем в разі недостатньої ефективності терапії вибору.

У разі невдалої першої спроби ерадикації H. pylori рекомендують відразу перейти до терапії другої лінії. Посів на чутливість до антибіотиків і перехід на схеми терапії порятунку показаний тільки тим пацієнтам, у яких терапія другої лінії також не приведе до відсутність збудників.

Однією з найбільш ефективних «схем порятунку» є комбінація ІПП, рифабутину і амоксициліну (або левофлоксацину по 500 мг) протягом 7 днів. Дослідження італійських вчених, проведене під керівництвом Фабріціо Перрі (Fabrizio Perri) і опубліковане в Alimentary Pharmacology & Therapeutics у 2000 році, підтвердило, що схема з рифабутином ефективна проти штамів H. pylori, резистентних до кларитроміцину або метронидазолу. Однак висока ціна рифабутину обмежує його широке застосування.

NB! Щоб уникнути формування резистентності одночасно до метронідазолу і кларитроміцину ці препарати ніколи не комбінують в одній схемі. Ефективність подібної комбінації дуже висока, проте у пацієнтів, що не відповіли на терапію, зазвичай формується стійкість відразу до обох препаратів (дослідження німецьких вчених під керівництвом Ульріха Пейтца (Ulrich Peitz), опубліковане в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 році). І подальший підбір терапії викликає серйозні труднощі.

Дані досліджень підтверджують, що 10-денна схема терапії порятунку, що включає рабепразол, амоксицилін і левофлоксацин, набагато ефективніше, ніж стандартна ерадикаційної терапії другої лінії (дослідження італійських вчених під керівництвом Енріко ність (Enrico C Nista), опубліковане в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 році).