Контроль глікемії при цукровому діабеті 2 типу - препарати і терапія

1. Загальна інформація: що таке гликемия при цукровому діабеті
2. Фармакотерапія ЦД 2 типу
3. метформін
4. Двокомпонентна схема лікування
5. Трехкомпонентная терапія ЦД 2 типу
6. Інсулін як доповнення

Марина Поздеевао підборі гипогликемической терапії

Досьє КС

Марина Поздеева

провізор першої категорії і завідуюча аптекою. Автор численних праць з фармакології і фармакотерапії (Дніпропетровськ).

Загальна інформація: що таке гликемия при цукровому діабеті

Для ЦД 2 типу характерно постійне погіршення функції бета-клітин, тому лікування повинно бути динамічним, що передбачають поступове збільшення медикаментозного втручання в міру прогресування заболеванія.В ідеалі рівень глюкози в крові повинен підтримуватися в межах, близьких до норми: до їжі глюкоза крові 5-7 ммоль / л і глікірованний гемоглобін (HbА1c) менше 7%. Проте, виключно гипогликемическая терапія не забезпечує адекватного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу. Необхідні контроль рівня ліпідів і артеріального тиску.

Агресивна зниження рівня глюкози - не найкраща стратегія для широкого кола пацієнтів. Так, у пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань зниження рівня HbА1c до 6% або нижче може збільшити ризик серцево-судинної катастрофи.

Терапія СД 2 типу повинна бути заснована на індивідуальній стратифікації ризику. Дослідження групи вчених під керівництвом Фріди Моррісон, опубліковані в Archives of Internal Medicine, 2011 рік, показали, що у пацієнтів, які відвідують ендокринолога кожні два тижні, рівень глюкози крові, HbAc1 і ЛПНЩ, падає швидше і контролюється краще, ніж у хворих, які завдають візит лікаря один раз на місяць або рідше. Значний внесок в успіх лікування вносить і сам пацієнт, дотримуючись дієти і виконуючи рекомендації по способу життя.

Фармакотерапія ЦД 2 типу

Ранній початок фармакотерапії ЦД 2 типу сприяє поліпшенню глікемічного контролю і знижує ймовірність довгострокових осложненій.Что стосується питання про те, чим лікувати цукровий діабет 2 типу та які конкретно використовувати препарати, то тут все буде залежати від обраної схеми лікування.

Цукровий діабет 2 типу (ЦД 2 типу) характеризується гіперглікемією, що розвивається внаслідок комбінації порушень, серед яких:

• інсулінорезистентність тканин;
• недостатня секреція інсуліну;
• надмірна або неадекватна секреція глюкагону.

Погано контрольований ЦД 2 типу асоціюється з мікросудинної, Нейропатіческой ускладненнями. Основна мета терапії хворих на ЦД 2 типу - усунення симптомів і запобігання або щонайменше пролонгування розвитку ускладнень.

метформін

Препаратом вибору для монотерапії, а також провідним препаратом комбінованого лікування від цукрового діабету 2 типу є метформін. До його переваг відносяться:

• ефективність;
• відсутність збільшення ваги;
• низька ймовірність гіпоглікемії;
• низький рівень побічних ефектів;
• добра переносимість;
• невисока вартість.

Схема 1. Список гіпоглікемічних препаратів, які використовуються при цукровому діабеті 2 типу

Дозу метформіну титрують протягом 1-2 місяців, визначаючи найбільш ефективну методом підбору. Терапевтично активна доза становить щонайменше 2000 мг метформіну на добу. Для зниження ризику побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту препарат приймають під час або після їди кілька разів на день.

Метформін знижує ризик розвитку деменції, асоційованої з ЦД 2 типу. Це було доведено в масштабному дослідженні 2013 року зі участю 14 891 пацієнта, розділених на чотири групи в залежності від того, який препарат вони брали. Протягом усього експерименту хворим проводилася монотерапія метформіном, препаратами сульфонілсечовини, Тіазолідиндіони і інсулінами. Протягом п'яти років після початку лікування метформіном деменція була діагностована у 1 487 (9%) хворих. Це на 20% нижче, ніж в групі сульфонілсечовини і на 23% нижче групи тіазолідиндіонів (дані Colayco DC, et al., Журнал Diabetes Carе, 2011 рік).

Двокомпонентна схема лікування

Якщо протягом 2-3 місяців монотерапії метформіном не вдалося добитися стійкого зниження рівня глюкози в крові, слід додати ще один препарат. Вибір повинен бути заснований на індивідуальних особливостях пацієнта. Згідно з рекомендаціями Американської асоціації клінічних ендокринологів, опублікованими в журналі Endocrine Practice в 2009 році, краще віддати перевагу:

• інгібіторів ДПП-4 - при підйомі рівня глюкози і натщесерце, і після їжі;
• агонистам ДПП-1 рецепторів - при значному підвищенні глюкози крові після їжі;
• Тіазолідиндіони - при лікуванні пацієнтів з метаболічним синдромом і / або безалкогольним жировий гепатоз.

Скасування пероральних препаратів і монотерапія інсуліном при ЦД 2 типу асоціюється зі збільшенням ваги і гіпоглікемією, в той час як комбіноване лікування знижує ці ризики.

Таблиця 1. Групи ліків, які використовуються при цукровому діабеті 2 типу

Таблиця 2. Список лікарських препаратів (таблетовані, розчини), які використовуються при цукровому діабеті 2 типу

Трехкомпонентная терапія ЦД 2 типу

При неефективності двокомпонентної терапії протягом 2-3 місяців роблять додавання ще одного, третього гіпоглікемічного препарату. Це може бути:

• пероральний препарат, що належить до іншого класу гіпоглікемічних засобів, ніж перші два компонента схеми лікування;
• інсулін;
• ін'єкційний ексенатід.
Препарати групи тіазолідиндіонів не рекомендуються в якості третьої кошти схеми. Так, дані Американської асоціації ендокринологів свідчать про підвищення ризику інфаркту міокарда у пацієнтів, що приймають роксіглітазон. Тому його рекомендують призначати тільки тим пацієнтам, яким не вдається контролювати рівень глюкози за допомогою інших препаратів.

У пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних захворювань зниження рівня HbА1c до 6% або нижче може збільшити ризик серцево-судинної катастрофи. Так, спостереження за групою з 44 628 пацієнтів, проведене американськими вченими під керівництвом Даніеля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, що у пацієнтів з рівнем HbA1c менше 6% серцево-судинні проблеми відзначалися на 20% частіше, ніж у хворих із середнім рівнем HbA1c 6-8%.

Опубліковано в журналі Diabetes Care, 2011 рік

Експеримент, проведений дослідницькою групою ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показав, що падіння рівня HbAc1 нижче 6% у пацієнтів групи ризику привело до зростання п'ятирічної смертності від інфаркту міокарда.

Дані дослідників під керівництвом Gerstein HC, публікація в журналі The new England journal of medicine, 2011 рік

Відносно ще одного відомого Тіазолідиндіони - піоглітазону - також з'явилася насторожує інформація про підвищення ризику розвитку раку сечового міхура на тлі прийому. Американська асоціація з контролю за лікарськими препаратами FDA не рекомендує призначати піоглітазон пацієнтам з раком сечового міхура в анамнезі.

Агоністи ГПП1-рецепторів мають відмінний від інших гіпоглікемічних препаратів механізм дії. Вони імітують ендогенний інкретіновий ДПП-1 і таким чином стимулюють глюкозозалежний вивільнення інсуліну. Крім того, агоністи ГПП1-рецепторів сприяють зниженню рівня глюкагону.

Поєднання ексенатіда - найвідомішого препарату цієї групи - з одним або двома пероральними (наприклад, метформіном та / або препаратами сульфонілсечовини) приваблює своєю простотою і високою ефективністю.

Інсулін як доповнення

Багато пацієнтів з ЦД 2 типу, у яких не представляється можливим контролювати захворювання за допомогою пероральнихгіпоглікемічних препаратів, потребують інсулінотерапії. Комбінація пероральних препаратів, що знижують цукор, і інсуліну при діабеті 2 типу ефективно знижує рівень глюкози в крові.

До пероральних гіпоглікемічних засобів доцільно додавати одноразову ранкову ін'єкцію інсуліну середньої або тривалої тривалості. Такий підхід може забезпечити кращий глікемічний контроль меншими дозами інсуліну.

Група британських вчених під керівництвом Ніколаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ході шестирічного рандомізованого дослідження довела, що скасування пероральних препаратів і монотерапія інсуліном при ЦД 2 типу асоціюється з ймовірністю збільшення ваги і гіпоглікемії, в той час як комбіноване лікування знижує ці ризики. Дані експерименту опубліковані в Internal Medicine в 1998 році.

Інсулін може бути використаний у осіб з вираженою гіперглікемією, а також призначений тимчасово в період загального захворювання, вагітності, стресу, медичної процедури або операції. З прогресуванням ЦД 2 типу потреба в інсуліні зростає і можуть знадобитися додаткові дози базального інсуліну (середньої і тривалої тривалості дії), а також введення болюсного інсуліну (короткого або швидкої дії).

Приймаючи рішення, з якими пероральними гіпоглікемічними засобами краще комбінувати інсулін, слід керуватися загальними принципами побудови багатокомпонентної схеми лікування ЦД 2 типу. Відомо, наприклад, що додавання інсуліну перед сном на тлі лікування метформіном призводить до збільшення ваги в два рази рідше, ніж комбіноване лікування інсуліном і препаратами сульфонілсечовини або дворазова монотерапія інсуліном (дані H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 год).

На тлі лікування болюсним інсуліном необхідно скасувати пероральні препарати, які посилюють секрецію інсуліну (препарати сульфонілсечовини і меглітінід). При цьому терапія метформіном повинна бути продовжена.