Артеріальний тиск: встановлено оптимальний рівень

Резюме. У осіб з артеріальною гіпертензією та серцево-судинними захворюваннями

Артеріальна гіпертензія є однією з найбільш частих причин захворюваності серцево-судинними патологіями та передчасної смертності в усьому світі, а в 2013 р вона була описана як другий за значимістю фактор ризику в рамках глобального тягаря хвороб. Артеріальна гіпертензія є одним з основних факторів ризику розвитку ішемічного інфаркту головного мозку і внутрішньомозкового крововиливу, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, захворювань периферичних судин, зниження когнітивних функцій і ін.

Раніше вчені приділяли увагу звертайте на рівні артеріального тиску в цілому як предиктор серцево-судинної захворюваності і фатальних подій. Однак велика кількість досліджень обсервацій продемонстрували, що як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск окремо демонструють градуированную незалежну зв'язок із захворюваністю і смертністю.

Епідеміологічні дослідження показують, що ризик, пов'язаний з підвищеним артеріальним тиском, зростає починаючи з його рівня більш 115/70 мм рт. ст., при цьому ризик подвоюється при підвищенні рівня артеріального тиску на кожні 20/10 мм рт. ст. Вважається, що значна частка пацієнтів з перенесеним інфарктом міокарда в анамнезі схильні до підвищеного ризику розвитку рецидиву цієї патології, серцевої недостатності, інсульту або летальної форми ішемічної хвороби серця . Таким чином, вторинна профілактика серцево-судинних захворювань є вкрай важливою для певної популяції.

Практикуючі клініцисти використовують цільові рівні артеріального тиску для прийняття рішень про інтенсивність антигіпертензивної терапії для кожного конкретного пацієнта. Але з плином часу порогові показники змінюються, грунтуючись на різних змінних, таких як вік пацієнта, анамнез з приводу різних захворювань, виявлений рівень артеріального тиску при первинному огляді та ін.

Останнім часом огляд наявних даних привів до переоцінки деяких рекомендацій, запропонованих в міжнародних керівних принципах, особливо для осіб похилого віку, пацієнтів з цукровим діабетом або наявними серцево-судинними захворюваннями. Деякі дані свідчать про те, що у осіб з високим ризиком порогові рівні артеріального тиску для ініціації або інтенсифікації антигіпертензивної терапії повинні бути нижче, ніж у осіб з більш низьким ризиком.

Проте існує тенденція до гомогенізації цільових рівнів артеріального тиску. Наприклад, згідно з європейськими рекомендаціями по артеріальній гіпертензії слід встановлювати цільові рівні артеріального тиску <140/90 мм рт. ст. в більшості клінічних випадків.

Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями в анамнезі належать до групи високого ризику. Ефект зниження рівня артеріального тиску у цих пацієнтів може демонструвати згодом більше абсолютне зниження захворюваності і смертності, але також може бути асоційований з абсолютним збільшенням кількості і частоти розвитку побічних ефектів. Тобто нижче не завжди означає краще, так як є свідчення того, що в осіб з ішемічною хворобою серця рівень артеріального тиску 110-120 / 60-70 мм рт. ст. асоційований з підвищеним ризиком розвитку подальших серцево-судинних подій.

Поріг артеріального тиску, вище якого переваги лікування переважують потенційну шкоду у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та серцево-судинними захворюваннями, неясний. Тому в даний час одноголосно не встановлено оптимальний цільовий рівень артеріального тиску для зниження захворюваності і смертності у людей з артеріальною гіпертензією та історією серцево-судинних захворювань.

У зв'язку з цим іспанські вчені провели систематичний огляд, спрямований на те, щоб встановити, чи слід рекомендувати більш низькі цільові рівні артеріального тиску для такої когорти пацієнтів. Також вчені намагалися виявити, чи є мішені з більш низьким рівнем артеріального тиску (≤135 / 85 мм рт. Ст.) Кращими в відношенні зниження смертності та захворюваності в порівнянні зі стандартними показниками (140-160 / 90-100 мм рт. Ст. ) при лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією та серцево-судинними захворюваннями в анамнезі (інфаркт міокарда, стенокардія, інсульт, захворювання периферичних судин). Результати цієї роботи опубліковані 11 жовтня 2017 року в Кокранівської базі даних систематичних оглядів (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Для цього автори вивчили рандомізовані контрольовані дослідження з не менше 50 учасниками в кожній групі і щонайменше шістьма місяцями спостереження. Випробовувані були старше 18 років, мали артеріальну гіпертензію, а також інфаркт міокарда або інсульт в анамнезі (за винятком транзиторну ішемічну атаку, хронічні оклюзійні захворювання периферичних судин і стенокардію).

Пошук проведено в таких джерелах, як: спеціалізований Кокранівський регістр по артеріальній гіпертензії (Cochrane Hypertension Specialised Register); центральний Кокранівський регістр контрольованих випробувань (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL); MEDLINE Ovid і його підрозділи; Embase Ovid; ClinicalTrials.gov; реєстраційна платформа міжнародних клінічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров'я (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) і ін.

Сформовано наступні групи учасників: втручання (цільовий рівень артеріального тиску ≤135 / 85 мм рт. Ст.) І контроль (стандартні цільові рівні - ≤140-160 / 90-100 мм рт. Ст.). Також проведено аналіз підгруп: учасники з встановленим на цукровий діабет, когорти за статевою приналежністю, випробовувані у віці 75 років і старше.

Первинні результати: загальна смертність, загальна кількість серйозних побічних ефектів, смертність через серцево-судинного захворювання, загальна кількість серцево-судинних подій, включаючи інфаркт міокарда, інсульт, раптову смерть, госпіталізацію або летальний результат внаслідок застійної серцевої недостатності та інші вагомі події, наприклад розрив аневризми великого артеріального судини.

Вторинні результати: виключення учасників в зв'язку з побічними ефектами; рівні систолічного і діастолічного артеріального тиску і їх різниця з вихідним рівнем через 1 рік спостереження і на момент закінчення випробування; частка учасників, що досягають цільових рівнів артеріального тиску; кількість антигіпертензивних лікарських засобів, необхідних кожному учаснику при завершенні дослідження.

В результаті відбору згідно з усіма критеріями включення і виключення вчені проаналізували 6 досліджень, а середня тривалість спостереження становила 3,7 року. Загальна кількість учасників, включених в огляд, - 9795 (група втручання - 5456, контроль - 4339).

В результаті виявлено, що цільові рівні артеріального тиску частіше досягаються в групі контролю, ніж втручання. Більш того, в групі втручання на момент закінчення дослідження застосовувалося більшу кількість антигіпертензивних лікарських засобів в порівнянні з групою контролю (2,4 проти 1,9 в середньому відповідно). При цьому не виявлено ніяких переваг відносно загальної та серцево-судинної смертності між двома досліджуваними групами навіть при роздільному вивченні систолічного і діастолічного цільових рівнів артеріального тиску.

Невелика перевага стратегії, спрямованої на більшому зниженню цільового рівня артеріального тиску, виявлено щодо фатальних і нефатальних серцево-судинних подій (включаючи інфаркт міокарда, інсульт, раптову смерть, госпіталізацію або летальний результат внаслідок застійної серцевої недостатності), але без будь-яких вагомих відмінностей у ставленні загальних серйозних побічних ефектів. Аналогічна ситуація відзначена при окремому вивченні цільового рівня систолічного артеріального тиску.

Більшість випадків виключення учасників з дослідження у зв'язку з побічними ефектами відбулося в групі втручання, проте мізерна доказова база в цьому напрямку не дозволяє провести надійну оцінку співвідношення користі і шкоди. Важливо відзначити, що ніякої суттєвої гетерогенності не виявлено ні для якого первинного результату. Тому в даний час, згідно із заявою авторів, немає достатніх доказів для обґрунтування стратегії досягнення більш низьких показників цільових рівнів артеріального тиску (≤135 / 85 мм рт. Ст.) В порівнянні зі стандартним діапазоном (140-160 / 90-100 мм рт. ст.) у людей з артеріальною гіпертензією та серцево-судинними захворюваннями.

На закінчення автори зробили висновки, що згідно з результатами рандомізованих контрольованих випробувань з більш високою якістю доказів вони не підтримують стратегію, спрямовану на більшому зниженню цільового рівня артеріального тиску (як систолічного, так і діастолічного) в порівнянні з рекомендованими показниками (<140-160 / 90 -100 мм рт. ст.) у осіб з артеріальною гіпертензією та серцево-судинними захворюваннями .

• Saiz LC, Gorricho J., Garjón J. et al. (2017) Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev., Oct. 11, 10: CD010315.

Олег Мартишін