Артеріальний тиск: рекомендації 2017 року

1. Діагностика артеріальної гіпертензії у підлітків
2. Терапія при ожирінні і артеріальної гіпертензії

Резюме. При моніторингу та лікуванні підлітків з надмірною масою тіла та ожирінням

Епідемія дитячого ожиріння закономірно зумовила підвищення захворюваності на артеріальну гіпертензію в групах пацієнтів підліткового віку, де, за поточними оцінками, її поширеність становить приблизно 3,5%. Критерієм ожиріння служить показник індексу маси тіла ≥95-й перцентілі; надлишкової маси тіла> 85-й, <95-ї перцентілі. При нормальній масі тіла спостерігається постійна позитивна зв'язок з рівнем артеріального тиску протягом усього дитячого та підліткового періодів розвитку. Однак зі збільшенням маси тіла ця асоціація порушується.

Можливість своєчасно оцінити зміни, які межують зі стадією розвитку артеріальної гіпертензії, - одна з важливих завдань при лікуванні підлітків з ожирінням. Якісний моніторинг при цьому є одним з надійних інструментів контролю стану пацієнтів. Цьому питанню присвячено одне з недавніх досліджень, результати якого опубліковані в листопаді 2017 року в журналі «Integrated Blood Pressure Control». Робота виконана на базі Університету Томаса Джефферсона (Thomas Jefferson University), Філадельфія, США. Для кращого розпізнавання артеріальної гіпертензії автор керувалася критеріями переглянутої редакції Клінічного практичного керівництва по скринінгу і лікування при підвищеному артеріальному тиску у дітей і підлітків (Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents), опублікованого у вересні 2017 року в профільному журналі «Pediatrics». Дана редакція відображає зміни у відповідних рекомендаціях Американського коледжу кардіології (American College of Cardiology) і Американської кардіологічної асоціації (American Heart Association), розроблених для дорослих пацієнтів.

Оновлені дані свідчать, що 90-я перцентиль для підлітків ≥13 років близька до значення систолічного артеріального тиску 120 мм рт. ст., а діастолічного - <80 мм рт. ст. 95-я перцентиль для систолічного артеріального тиску вже становить близько 130 мм рт. ст. Ці показники відповідають пороговим рівнями артеріального тиску для визначення діагнозу артеріальної гіпертензії. Таким чином, нинішня класифікація рівня артеріального тиску для підлітків ≥13 років виглядає наступним чином:

• нормальний рівень артеріального тиску: <120 / <80 мм рт. ст .;
• підвищений рівень артеріального тиску: 120-129 / 80 мм рт. ст .;
• артеріальна гіпертензія: ≥130 / 80 мм рт. ст .;
• артеріальна гіпертензія I стадії: 130-139 / 80-89 мм рт. ст .;
• артеріальна гіпертензія II стадії: ≥140 / 90 мм рт. ст.

Діагностика артеріальної гіпертензії у підлітків

Висновок про наявність артеріальної гіпертензії можливо зробити як мінімум після трьох візитів / звернень до лікаря, якщо середнє значення повторних результатів вимірювань артеріального тиску при цьому становить ≥130 / 80 мм рт. ст. До речі, нормативні дані рекомендацій, незважаючи на деякі переваги автоматизованого вимірювання артеріального тиску, базуються на аускультативном методі як пріоритетне. За останнє десятиліття накопичено значний обсяг даних і клінічний досвід в питанні амбулаторного моніторингу в педіатрії. Синдром білого халата відзначається приблизно у 25% дітей з підвищеним артеріальним тиском на момент відвідування клініки. Для цієї категорії не передбачено ніякої терапевтичної тактики, але показаний періодичний моніторинг артеріального тиску.

Прихована артеріальна гіпертензія є діаметрально протилежне синдрому білого халата явище, частіше зустрічається у підлітків з нормальною або надлишковою масою тіла без ожиріння. За відсутності додаткових факторів ризику розвитку прихованої артеріальної гіпертензії досить часто протікає непомітно аж до більш важкої стадії захворювання. У цій же групі пацієнтів підвищений ризик аномального занурення в сон, при якому зниження артеріального тиску становить <10% від рівня в період неспання. Для обох випадків доцільно проводити амбулаторний, а не клінічний моніторинг артеріального тиску.

Інверсія чутливості до інсуліну (інсулінорезистентність) важко піддається клінічної оцінці. Стратегія її визначення зазвичай розглядається в концепції метаболічного синдрому, що визначається мінімум трьома з п'яти критеріїв:

• вісцеральні ожиріння;
• підвищений артеріальний тиск;
• інсулінорезистентність;
• тригліцеридемія;
• підвищений рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові.

В авторському дослідженні метаболічний синдром діагностований у 4,2% пацієнтів у віці 5-18 років. Відповідно до критеріїв в цій групі показаний скринінг рівня ліпідів і глюкози в плазмі крові.

Одна з теорій причинно-наслідкового ролі ожиріння при підвищеному артеріальному тиску вказує на підвищення тонусу симпатичного відділу нервової системи. У контексті цієї теорії розроблено метод добового моніторингу. Так, зазначено, що у підлітків з артеріальною гіпертензією та ожирінням підвищена частота серцевих скорочень і варіабельність отриманих даних, що вказує на гіперкінетичне стан гемодинаміки.

Пов'язана з ожирінням відносна гиперинсулинемия може сприяти підвищенню солечувствітельностью . На підтримку описаної теорії автор наводить дані недавнього дослідження ефекту зниженого споживання натрію з їжею, що свідчать про позитивну роль даного дієтичного обмеження щодо рівня артеріального тиску. Причому виражений результат відзначався як раз в групі підлітків з надмірною масою тіла.

Експериментально підтвердженим фактором підвищення артеріального тиску за рахунок тонусу ендотелію є неспецифічна запальна реакція, індукована периваскулярні накопиченням жирової тканини. У пацієнтів з надлишковою масою тіла виявлено зниження вазоділатаціонним здатності з паралельним підвищенням експресії медіаторів запалення і окисного стресу.

Терапія при ожирінні і артеріальної гіпертензії

Тактика лікування підлітків з артеріальною гіпертензією та ожирінням після підтвердження діагнозу за допомогою множинних вимірів і оцінки можливих супутніх факторів ризику первинно включає кероване зменшення маси тіла шляхом зміни способу життя. При артеріальній гіпертензії I рівня тривалість інтервенційного курсу досягає 6-12 міс. Вражаючі результати застосування дієти DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) з переважанням фруктів, овочів, цілісних зерен і молока низької жирності в поєднанні з обмеженням вживання натрію описані рядом дослідників.

Слід заохочувати помірну і високу фізичну активність в обсязі 30-60 хв як мінімум 5 днів в тиждень. Для підлітків з вираженим ожирінням підвищення рухової активності не повинно бути пов'язане з ризиком отримання травм, тому комплекс вправ повинен містити звичні, врівноважені дії. Однак не слід обмежувати участь таких підлітків в загальних програмах фізичного виховання і високостатіческіх конкурентних видах спорту.

Фармакотерапія показана при наявності симптомів для пацієнтів зі стійкою артеріальною гіпертензією II стадії при відсутності клінічної відповіді на зміну способу життя. Її тривалість при цій тяжкості захворювання становить 1-3 міс. Перед призначенням фармакотерапії слід виконати ехокардіограму для оцінки можливої ​​гіпертрофії лівого шлуночка серця. Також доцільно розглянути інші, крім ожиріння, причини розвитку вторинної артеріальної гіпертензії: провести ультразвукове дослідження нирок, виконати розгорнутий аналіз крові, оцінити рівень електролітів, креатиніну, реніну і альдостерону. Якщо в результаті проведеного лікування досягнута стійка ремісія, відповідний моніторинг все ж залишається обов'язковою умовою подальшого ведення таких пацієнтів.

• Falkner B. (2017) Monitoring and management of hypertension with obesity in adolescents . Int. Bl. Pres. Contr., 10: 33-39.
• Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM et al. (2017) Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Ped., 140 (3): e20171904.

Олександр Гузій