Артеріальна гіпертензія: керівництво з профілактики, виявлення, оцінки та лікування у дорослих пацієнтів (основні моменти)

1. Загальний підхід, скринінг і послідовність дій
2. принципи фармакотерапії
3. Різні групи пацієнтів

Резюме. Підготовлене робочою групою Американської кардіологічної колегії / Американської кардіологічної асоціації (American College of Cardiology / American Heart Association)

Перше всеосяжне керівництво з виявлення, оцінки та лікування при підвищеному артеріальному тиску опубліковано робочою групою Американської кардіологічної колегії / Американської кардіологічної асоціації (American College of Cardiology / American Heart Association - ACC / AHA) в 1977 р У наступні роки в допомогу лікарському спільноті один за іншим вийшов цілий ряд посібників з даної теми. Цей посібник містить ключові моменти, викладені в сьомому звіті, підготовленому Об'єднаним національним комітетом з профілактики, виявлення, оцінки та лікування при високому кров'яному тиску (JNC 7) і опублікованому в 2003 р

Загальний підхід, скринінг і послідовність дій

Керівні принципи 2017 р враховують дані недавніх досліджень артеріальної гіпертензії у взаємозв'язку з серцево-судинними захворюваннями, амбулаторних спостережень, моніторингу на дому, порогові значення для старту антигіпертензивної терапії, цілі лікування при артеріальній гіпертензії, стратегії поліпшення лікування та контролю рівня артеріального тиску.

• Вкрай важливо, щоб постачальники медичних послуг дотримувалися стандарти точного вимірювання артеріального тиску . Для визначення характеру профілактики або необхідності лікування рівень артеріального тиску оцінюється як нормальний, підвищений, артеріальна гіпертензія I, II стадії. Нормальним вважається рівень артеріального тиску <120 / <80 мм рт. ст .; підвищеним - 120-129 / <80 мм рт. ст .; I стадія артеріальної гіпертензії відповідає 130-139 або 80-89 мм рт. ст., а II - ≥140 або ≥90 мм рт. ст. Для підтвердження діагнозу артеріальної гіпертензії необхідно керуватися середнім значенням ≥2 вимірювань рівня артеріального тиску, отриманим при ≥2 різних епізодах вимірювання. Також для обгрунтування діагнозу і підбору антигіпертензивної терапії, крім клінічних втручань і телемедичного консультування, рекомендується проводити аудит і самоконтроль рівня артеріального тиску. При артеріальній гіпертензії показання вимірювань відповідно до місця / методом будуть наступними: офіс / клініка - 140/90 мм рт. ст .; моніторинг на дому - 135/85 мм рт. ст .; денний амбулаторний моніторинг - 135/85 мм рт. ст .; нічний амбулаторний моніторинг - 120/70 мм рт. ст. і 24-годинний амбулаторний моніторинг - 130/80 мм рт. ст. Пацієнтів з рівнем систолічного артеріального тиску при відсутності лікування> 130, але <160 мм рт. ст. або діастолічним артеріальним тиском> 80, але <100 мм рт. ст. доцільно перевіряти на наявність синдрому білого халата з використанням або денного амбулаторного, або домашнього моніторингу артеріального тиску. Пацієнтів з підвищеним рівнем (120-129 / <80 мм рт. Ст.) Артеріального тиску при вимірюванні в офісі / клініці, але не відповідають критеріям артеріальної гіпертензії, доцільно обстежити на наявність прихованої гіпертензії методами денного амбулаторного або домашнього моніторингу артеріального тиску.
• Для пацієнтів, які раніше не мали артеріальної гіпертензії, 40-річний ризик її розвитку після досягнення 45 років становить 93% - для африканців, 92% - для латиноамериканців, 86% - для європейців і 84% - для азіатів. Часто не береться до уваги, що ризик розвитку серцево-судинних захворювань збільшується прямо пропорційно при рівні систолічного артеріального тиску від <115 до> 180 мм рт. ст. і при рівні діастолічного артеріального тиску від <75 до> 105 мм рт. ст. Рівень систолічного артеріального тиску, що перевищує нормальне значення на 20 мм рт. ст., а діастолічного - на 10 мм рт. ст., пов'язаний з подвоєним ризиком смерті від інсульту або серцево-судинних захворювань. У пацієнтів у віці 30 років і старше більш високий рівень систолічного артеріального тиску пов'язаний з ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, стенокардії, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, інсульту, периферичних артеріальних захворювань і аневризми черевної частини аорти. Рівень систолічного артеріального тиску послідовно асоціюється з підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань у відповідності або в межах певних рівнів, але відносно діастолічного тиску це твердження не застосовується.
• Важливо враховувати інші фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань, такі як куріння, цукровий діабет, дисліпідемія, надлишкова маса тіла, низькі фізичні здібності, нездорова дієта, психосоціальний стрес, синдром обструктивного апное уві сні . Базові тести при первинній гіпертензії включають визначення рівня глюкози в крові натще, загальний аналіз крові та сечі, визначення рівня ліпідів у сироватці крові, аналіз основний метаболічної панелі, визначення рівня гормонів щитовидної залози, електрокардіограму з додатковою Ехокардіограми, визначення рівня сечової кислоти і співвідношення альбумін / креатинін в сечі.
• Аналіз вторинних причин артеріальної гіпертензії необхідний при:

1) знову виявленої або неконтрольованої артеріальної гіпертензії у пацієнтів, включаючи лікарсько-стійку (більш ніж до 3 препаратів різних класів) і стрімку форму;

2) віці пацієнта старше 30 років;

3) надмірному ураженні органів-мішеней (церебральних судинних захворюваннях, ретинопатії, гіпертрофії лівого шлуночка серця, серцевої недостатності із збереженою та зниженою фракцією викиду, ішемічною хворобою серця, хронічною хворобою нирок, захворюванням периферичних артерій, альбумінурії);

4) діастолічної гіпертензії у пацієнтів похилого віку;

5) неспровокованою або надмірної гіпокаліємії.

Обстеження спрямоване насамперед на виявлення хронічного захворювання нирок, Реноваскулярна захворювання, первинного альдостеронизма, обструктивного апное уві сні, лікарсько-індукованої артеріальної гіпертензії (нестероїдними протизапальними засобами, стероїдними / тестостероном, антигістамінними засобами, кофеїном, інгібіторами моноаміноксидази) і алкогольної артеріальної гіпертензії. При наявності специфічних клінічних симптомів показано обстеження на нехарактерні причини артеріальної гіпертензії (такі як феохромоцитома, синдром Іценко - Кушинга, вроджена гіперплазія наднирників, гіпотиреоз і коарктація аорти). Таких пацієнтів рекомендується направляти до фахівців, які мають відповідний досвід.

• Нефармакологические втручання, спрямовані на зниження артеріального тиску, включають:

1) зменшення маси тіла у пацієнтів з ожирінням або надлишковою масою тіла;

2) обмеження споживання натрію з одночасним збільшенням споживання калію з їжею;

3) збільшення фізичної активності по структурованої програмі вправ;

4) кількість статевих контактів для чоловіків не повинно перевищувати 2 на добу, а кількість алкоголю - не більше 1 стандартної одиниці.

Очікуваний результат кожної з методик зміни способу життя - зниження систолічного артеріального тиску на 4-5 мм рт. ст. і на 2-4 мм рт. ст. - діастолічного. Це не стосується дієти зі зниженим вмістом натрію, насичених і загального жирів, але із збільшеною кількістю фруктів, овочів і цільнозернових продуктів, оскільки її дотримання здатне знизити рівень систолічного артеріального тиску приблизно на 11 мм рт. ст.

• Переваги фармакологічного антигіпертензивного лікування пов'язані зі зниженням ризику розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології, наприклад у пацієнтів похилого віку, курців, при ішемічній хворобі серця, цукровому діабеті, гіперліпідемії і хронічному захворюванні нирок. Застосування антигіпертензивних препаратів рекомендовано для вторинної профілактики рекурентних серцево-судинних подій у пацієнтів з встановленими серцево-судинними захворюваннями і середнім значенням систолічного артеріального тиску ≥130 мм рт. ст. або діастолічного артеріального тиску ≥80 мм рт. ст. Або для первинної профілактики у пацієнтів без серцево-судинних захворювань, але з оціненим 10-річним ризиком розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології на рівні ≥10% і артеріальним тиском систоли ≥130 мм рт. ст. або діастолічним артеріальним тиском ≥80 мм рт. ст. Застосування антигіпертензивних препаратів з метою первинної профілактики також рекомендовано для пацієнтів без історії серцево-судинних захворювань з оцінкою 10-річного ризику розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології на рівні ≥10% і артеріальним тиском систоли ≥140 мм рт. ст. або діастолічним артеріальним тиском ≥90 мм рт. ст.

Поширеність артеріальної гіпертензії серед жінок нижче, ніж серед чоловіків, приблизно до 50-річного віку, але пізніше цього рубежу - в цілому вище. Рандомізовані контрольовані дослідження для жінок не проводилися (окрім рекомендацій по антигіпертензивної терапії під час вагітності), тому не існує окремого, в порівнянні з чоловіками, керівництва щодо порогових значень артеріального тиску, цілі лікування і вибору стартової або комбінованої антигіпертензивної терапії. Для пацієнтів з підтвердженою на артеріальну гіпертензію та виявленими серцево-судинним захворюванням або 10-річним ризиком розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології на рівні ≥10% і вище рекомендований критерій для початку терапії відповідає значенню артеріального тиску <130/80 мм рт. ст. Такий же критерій рекомендований для пацієнтів з підтвердженою на артеріальну гіпертензію, але без додаткових маркерів підвищеного ризику серцево-судинних захворювань.

• Повторна оцінка:

1) для пацієнтів з низьким рівнем ризику та підвищеним артеріальним тиском або I стадією артеріальної гіпертензії з низьким ризиком розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології повторну оцінку артеріального тиску потрібно проводити через 3-6 міс нефармакологічними лікування;

2) для пацієнтів з I стадією артеріальної гіпертензії та високим ризиком розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології (≥10% 10-річного ризику) при нефармакологічними і фармакологічному типах лікування слід оцінювати рівень артеріального тиску щомісяця;

3) пацієнти з артеріальною гіпертензією II стадії повинні оцінюватися постачальником первинної медико-санітарної допомоги протягом 1 міс після початкової діагностики і проходити лікування із застосуванням комбінованої нефармакологічними і 2 антигіпертензивних препаратів різних класів з повторною оцінкою рівня артеріального тиску протягом 1 міс;

4) пацієнтам з дуже високим артеріальним тиском (систолічний ≥160 мм рт. Ст. Або діастолічний ≥100 мм рт. Ст.) Рекомендована оперативна оцінка з вибором антигіпертензивної терапії та подальшої ретельної корекцією дози препарату.

принципи фармакотерапії

1. Хлорталідон (12,5-25 мг) є кращим диуретическим засобом завдяки тривалому періоду напіввиведення і доведеному зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

2. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину і прямі інгібітори реніну не повинні використовуватися в комбінації. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину підвищують ризик гіперкаліємії у пацієнтів з хронічним захворюванням нирок при K + -восполняющей або K + -Зберігає терапії. Застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту і блокаторів рецепторів ангіотензину на час вагітності має бути припинено.

3. Дигідропіридинові антагоністи кальцію викликають набряк. Застосування недігідропірідінових блокаторів кальцієвих каналів пов'язано з брадикардією і блокадою серця, тому слід уникати їх призначення для пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. При серцевої недостатності кращими є петльові діуретики, що застосовуються навіть коли швидкість клубочкової фільтрації становить <30 мл / хв. Амілорид і триамтерен можуть застосовуватися в поєднанні з тіазидами у пацієнтів з низьким рівнем K + в сироватці крові, але слід уникати їх призначення при зниженні швидкості клубочкової фільтрації <45 мл / хв.

4. Спіронолактон або еплеренон є кращими засобами при лікуванні первинного альдостеронизма і резистентної гіпертензії.

5. Блокатори β-адренергічних рецепторів не належать до терапії першої лінії, за винятком пацієнтів з ішемічною хворобою серця і серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Слід уникати різкої відміни блокаторів β-адренергічних рецепторів. Бісопролол і метопрололу сукцинат є кращими засобами при артеріальній гіпертензії у пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Крім того, бісопролол необхідний при артеріальній гіпертензії у пацієнтів з бронхоспастичним синдромом. Блокатори β-адренергічних рецепторів з α-рецепторной активністю, такі як карведилол, є предпочительнее для пацієнтів з серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду.

6. Застосування блокаторів α1-адренергічних рецепторів пов'язано з ортостатичну гіпотензію. Цей клас лікарських засобів може застосовуватися пацієнтами з симптомами доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Можливість застосування агоністів α1-адренергічних рецепторів центральної дії слід зарезервувати в якості терапії останньої лінії, з огляду на небезпеку побічних ефектів і пов'язану з цим необхідність різкої відміни лікування. Вазодилататори прямої дії пов'язані з утриманням натрію і води і тому повинні застосовуватися разом з діуретиками та блокаторами β-адренергічних рецепторів.

7. Стартова терапія першої лінії при артеріальній гіпертензії I стадії включає тіазидні діуретики, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори рецепторів ангіотензину. Для пацієнтів з артеріальною гіпертензією II стадії при середньому рівні артеріального тиску 20/10 мм рт. ст. вище цільового рівня рекомендується призначати 2 фармацевтичних засоби першої лінії різних класів. Поліпшення прихильності до лікування може бути досягнуто при дозуванні ліки на 1 прийом протягом доби на противагу дробовому застосуванню і перевазі комбінованої терапії, а не складнокомпонентні.

Для пацієнтів з підтвердженою на артеріальну гіпертензію і стабільним серцево-судинним ризиком або показником 10-річного ризику розвитку атеросклеротичної серцево-судинної патології на рівні ≥10% рекомендований цільовий рівень артеріального тиску становить <130/80 мм рт. ст. Стратегія полягає в тому, щоб спочатку слідувати стандартним терапевтичним підходам при ішемічній хворобі серця, серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду, інфаркті міокарда і стабільної стенокардії, доповнюючи лікування засобами, необхідними для подальшого контролю артеріального тиску. При серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду з ознаками об'ємного перевантаження для контролю артеріального тиску необхідно спочатку використовувати діуретики, після чого додати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину в дозуванні, що дозволяє досягти цільового рівня <130 мм рт. ст. Застосування блокаторів рецепторів ангіотензину доцільно для запобігання фібриляції передсердь.

8. Для пацієнтів з хронічним захворюванням нирок цільовий рівень артеріального тиску повинен бути <130/80 мм рт. ст. При III стадії хронічного захворювання нирок або III стадії з альбуминурией (> 300 мг / добу) доцільно застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту для уповільнення прогресування захворювання нирок. Заміщення на блокатори рецепторів ангіотензину виправдано при непереносимості інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Різні групи пацієнтів

9. Контроль артеріального тиску у пацієнтів з інсультом і цереброваскулярним захворюванням вимагає врахувати гостроту інсульту, його тип і терапевтичні цілі - фактори, які поряд з оптимальним антигіпертензивним лікуванням не були достатньо вивчені в ході клінічних випробувань. У пацієнтів з гострим внутрішньочерепних крововиливом і артеріальним тиском систоли> 220 мм рт. ст. доцільно застосовувати безперервну внутрішньовенну інфузійну антигіпертензивну терапію з контролем зниження артеріального тиску. Безпосереднє зниження систолічного артеріального тиску <140 мм рт. ст. з рівня 150-220 мм рт. ст. не тільки не сприяє зниженню смертності, а й може завдати шкоди пацієнтові.

При гострому ішемічному інсульті, перш ніж приступати до тромболітичної терапії, необхідно повільно знизити артеріальний тиск до <185/110 мм рт. ст. і підтримувати його на рівні <180/105 мм рт. ст. по крайней мере в протягом перших 24 годин з початку лікарської терапії. Старт або відновлення антигіпертензивної терапії під час госпіталізації, коли пацієнти з ішемічним інсультом перебувають у стабільних умовах, доцільно проводити при рівні артеріального тиску> 140/90 мм рт. ст. Відносно пацієнтів з артеріальним тиском ≥220 / 120 мм рт. ст., що не отримували реперфузійної тромболітичної терапії або ендоваскулярне лікування, потреба зниження артеріального тиску не визначена, але доцільно розглянути питання про зниження цього рівня на 15% протягом перших 24 годин після початку інсульту. Однак відновлення лікування при артеріальному тиску <220/120 мм рт. ст. протягом перших 48-72 годин після гострої ішемічної атаки неефективно.

10. Вторинна профілактика після перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки повинна починатися з відновлення лікування через кілька перших днів після инициального події, щоб уникнути його повторення. Для пацієнтів, які раніше лікувалися з приводу артеріальної гіпертензії, при артеріальному тиску ≥140 / 90 мм рт. ст. антигіпертензивну терапію слід починати також через кілька днів після инициального події. Вибір лікарських засобів здійснюється з урахуванням коморбідності. Для пацієнтів з інсультом, транзиторною ішемічною атакою і лакунарним інсультом оптимальне цільове значення артеріального тиску знаходиться на рівні <130/80 мм рт. ст. У пацієнтів з ішемічним інсультом при артеріальному тиску <140/90 мм рт. ст., що не отримували раніше лікування з приводу артеріальної гіпертензії, відсутні докази ефективності фармакотерапії.

11. антігіпертензівна терапія у пацієнтів з цукровим діабетом повинна починатися при артеріальному тиску ≥130 / 80 мм рт. ст. з цільовим рівнем <130/80 мм рт. ст. З ефективністю можуть бути використані всі вищезгадані засоби терапії артеріальної гіпертензії першої лінії. Призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину може розглядатися при наявності альбуминурии.

12. При метаболічному синдромі основою лікування є модифікація способу життя, яка акцентована на поліпшенні інсуліночутливості за рахунок корекції дієти, зменшення маси тіла і фізичних вправ. Оптимальний набір гіпертензивних засобів для пацієнтів з метаболічним синдромом чітко не визначений. Хлорталідон в дослідженні ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to prevent Heart Attack Trial) визнаний настільки ж ефективним для пацієнтів з метаболічним синдромом, як і інші антигіпертензивні засоби. При відсутності ішемічної хвороби серця у пацієнтів з метаболічним синдромом застосування традиційних блокаторів β-адренергічних рецепторів варто уникати.

13. При асимптоматического аортальному стенозі пацієнтам з артеріальною гіпертензією показана антигіпертензивна терапія, що стартує з низьких доз і корректируемая в міру необхідності. При хронічній аортальної недостатності для лікування систолічної гіпертензії необхідно вибирати препарати, що не уповільнюють серцевий ритм (наприклад, виключаючи блокатори β-адренергічних рецепторів). Навпаки, при аортальному синдромі застосування блокаторів β-адренергічних рецепторів рекомендовано в якості основної антигіпертензивної терапії.

14. Пацієнтам у віці ≥65 років, що не потребує сторонньої опіки, при рівні систолічного артеріального тиску ≥130 мм рт. ст. рекомендована антигіпертензивна терапія з цільовим рівнем <130 мм рт. ст. Для пацієнтів ≥65 років з високим рівнем коморбідності та / або обмеженою очікуваною тривалістю життя клінічна оцінка, переваги пацієнта і груповий метод оцінки ризику / вигоди дозволяють оптимізувати рівень зниження артеріального тиску і вибір антигіпертензивних засобів. Зниження рівня артеріального тиску доцільно для запобігання когнітивного спаду і настання деменції.

15. Для підготовки до великого оперативного втручання у пацієнтів з артеріальною гіпертензією рекомендовані блокатори β-адренергічних рецепторів, які можуть бути застосовані в комплексі з іншими антигіпертензивними засобами. Можливість скасування антагоністів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину в передопераційний період слід розглядати з обережністю. Для пацієнтів із запланованим великим плановим елективний оперативним втручанням при систолічному артеріальному тиску ≥180 мм рт. ст. або артеріальному тиску ≥110 мм рт. ст. може бути запропонована відстрочка у виконанні оперативного втручання. Різка відміна блокаторів β-адренергічних рецепторів або блокаторів α-адренергічних рецепторів центральної дії в передопераційний період може мати негативні наслідки. При інтраопераційної артеріальної гіпертензії контроль артеріального тиску здійснюється за допомогою внутрішньовенного введення до відновлення пероральної терапії.

16. Кожен пацієнт з артеріальною гіпертензією повинен:

• мати чіткий, детальний, заснований на поточних показниках план лікування, який би досягнення цілей лікування і самоконтролю;
• здійснювати ефективне управління супутніми захворюваннями;
• проходити своєчасний контроль з боку команди медиків;
• дотримуватися рекомендацій щодо запобігання серцево-судинних захворювань;

Для заохочення модифікації способу життя рекомендується використовувати ефективні поведінкові і мотиваційні стратегії. Рекомендується використовувати структурований командний підхід, заснований на моделі співпраці з лікарем, медсестрою і фармацевтом, а також інтеграцію моніторингових засобів і телемедицини.

Результат лікування також залежить від стратегій поліпшення якості в системі охорони здоров'я , Підвищення рівня роботи постачальника медичних послуг та обізнаності самого пацієнта.

Підпісуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтовариство, Instagram , сторінку Facebook , А такоже Twitter , Щоб першими отримувати найсвіжіші та актуальні новини зі світу медицини.

• Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. (2017) ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am. Coll. Cardiol. [Epub. ahead of print].

Олександр Гузій