Особливості атеросклерозу у пацієнтів з цукровим діабетом

Резюме. Резюме: На підставі внутрішньосудинного ультразвукового 3D-дослідження з функцією віртуальної гістології під час застосування антігіперліпідеміческіх терапії

Атеросклероз коронарних артерій розвивається швидше у пацієнтів з цукровим діабетом і призводить до більш високої захворюваності серцево-судинними патологіями в цілому і смертності через цих захворювань у таких пацієнтів в порівнянні з особами без цукрового діабету. Результати безлічі внутрішньосудинних ультразвукових досліджень показують, що прогресування атеросклерозу може бути загальмовано або зовсім зупинено при застосуванні терапії, знижує рівень ліпідів в крові (антігіперліпідеміческіх терапії).

Однак вказується, що подібного роду сприятливі зміни, як правило, менш виражені у пацієнтів з цукровим діабетом в порівнянні з особами без цього захворювання, навіть не дивлячись на досягнення аналогічного зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові. Крім того, поганий глікемічний контроль у пацієнтів з цукровим діабетом асоційований з прогресуванням атеросклеротичних змін, а саме наявність цукрового діабету вважається вагомим предиктором прогресування атеросклерозу, також не дивлячись на досягнення навіть дуже низьких рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові у пацієнтів з цукровим діабетом .

Атеросклеротичні зміни розвиваються не тільки швидше, але і раніше у пацієнтів з цукровим діабетом, зменшуючи при цьому тривалість їх життя. Порушення глікемічного гомеостазу надає безпосередній стимулюючий вплив на формування, збільшення кількості та розмірів атеросклеротичних бляшок, при цьому пацієнти з цукровим діабетом схильні до такого ж ризику розвитку першого інфаркту міокарда , Порівнянної з ризиком розвитку повторного інфаркту міокарда у пацієнтів без цукрового діабету, але перенесли щонайменше один інфаркт міокарда. Внаслідок цього пацієнти з цукровим діабетом і ішемічною хворобою серця схильні до більш високої захворюваності та смертності у порівнянні з особами без цукрового діабету.

Склад атеросклеротичної бляшки є важливим фактором, пов'язаним з подальшими клінічними проявами захворювання. На підставі внутрішньосудинного ультразвукового дослідження можна виділити шість фенотипів атеросклеротичних бляшок відповідно до опису Комітету з судинним пошкоджень Американської асоціації серця (American Heart Association's Committee on Vascular Lesions). Ці фенотип виглядають наступним чином:

• Пошкодження відсутня (no lesion - NL).
• Патологічний потовщення інтими (pathologic intimal thickening - PIT).
• Фіброзна бляшка (fibrous plaque - FP).
• Бляшка з фіброкальцінозом (fibro-calcified plaque - FcP).
• Фіброатерома з товстої кришкою (thick cap fibro-atheroma - ThCFA).
• Фіброатерома з тонкою кришкою (thin cap fibro-atheroma - TCFA).

Фіброатероми є факторами ризику розвитку серцево-судинних подій (причому фіброатерома з тонкою кришкою - найбільш несприятливим).

У зв'язку з цим вчені Чехії та Сполучених Штатів Америки провели дослідження, метою якого стало порівняння змін фенотипів атеросклеротичних бляшок під час застосування антігіперліпідеміческіх терапії з використанням тривимірної реконструкції коронарних артерій на підставі одночасних даних внутрішньосудинного ультразвукового 3D-дослідження з функцією віртуальної гістології та коронарної ангіографії у пацієнтів з цукровим діабетом в порівнянні з особами без цього захворювання. Результати цієї роботи надруковані 7 грудня 2017 року в журналі «Cardiovascular Diabetology» ( «Серцево-судинна діабетологія»).

Інформація про пацієнтів отримана з бази даних дослідження PREDICT, що оцінює здатність прогнозувати поведінку атеросклеротичних бляшок під час інтенсивної антігіперліпідеміческіх терапії статинами. З цієї когорти відібрані пацієнти з цукровим діабетом, за винятком його 1-го типу. У всіх випадках у пацієнтів досліджували тільки один певний максимально змінений, але найбільш проксимальний сегмент однієї коронарної артерії.

Незважаючи на досягнення аналогічних рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові в порівнянні з пацієнтами без цукрового діабету, у пацієнтів з цим захворюванням виявлено прогресування атеросклеротичного процесу. Крім того, автори встановили значну кореляцію між змінами рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові і змінами площі атеросклеротичних бляшок, але тільки лише в осіб без цукрового діабету.

Найбільш істотною відмінністю складу атеросклеротичних бляшок виявилося більшу кількість фіброзної тканини в них у пацієнтів з цукровим діабетом. В обох когортах учасників, як заявляють автори, регресія бляшок обумовлена ​​зменшенням кількості некротической і середньої площі кальцифікованими тканин. У пацієнтів з цукровим діабетом зміни складу атеросклеротичних бляшок виявилися асоційованими зі змінами провоспалительного статусу згідно з рівнями високочутливого С-реактивного білка в крові, проте подібні зміни виявилися статистично незначущими у осіб без цукрового діабету. Хоча слід зауважити, що в когорті останніх зміни рівнів високочутливого С-реактивного білка корелювали з кількістю випадків виявленого фенотипу фіброатероми з тонкою кришкою.

У пацієнтів з цукровим діабетом встановлена ​​кореляція рівня глюкози в крові з прогресією атеросклеротичного процесу , А також складом атеросклеротичної бляшки (особливо з кількістю фіброзної і некротичної тканини). Порівняльний аналіз продемонстрував, що швидка прогресія атеросклеротичного процесу є більш частим явищем серед пацієнтів з цукровим діабетом. Проте автори акцентують увагу на тому, що кількість випадків виявлення фенотипу фіброатероми з тонкою кришкою було фактично рівнозначним в обох когортах (24,8 і 23,4%). Однак у пацієнтів з цукровим діабетом за період спостереження частота розвитку (або першого виявлення) цього фенотипу виявилася порівняно вище (20,3% проти 12,6%).

Резюмуючи, вчені виділили основні результати цього дослідження:

• Атеросклеротичні бляшки коронарних судин розширюють профіль ризику у пацієнтів з цукровим діабетом, незважаючи на застосування антігіперліпідеміческіх терапії і на досягнення аналогічних особам без цукрового діабету рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові.
• Фенотип бляшки з найвищим ризиком розвитку серцево-судинних подій (фіброатерома з тонкою кришкою) вперше розвивався найбільш часто у пацієнтів з цукровим діабетом за час дослідження.
• Атеросклеротичний процес продовжує прогресувати як на ранній, так і на більш пізніх стадіях у пацієнтів з цукровим діабетом, тоді як у осіб без цього захворювання виявлено регресія бляшок при застосуванні антігіперліпідеміческіх терапії.
• Зміни складу атеросклеротичних бляшок виявилися більш вираженими в більш ранніх фенотипах (патологічне потовщення інтими) в порівнянні, наприклад, з фіброатеромой з тонкою кришкою, і ці зміни прогресували у пацієнтів з цукровим діабетом.

По всій видимості атеросклеротичний процес відрізняється у пацієнтів з цукровим діабетом та осіб без нього. Фактори, які можуть відігравати важливу роль в більш швидкому прогресуванні атеросклерозу у пацієнтів з цукровим діабетом: запалення, неоваскуляризация і крововиливи всередині бляшок. Неоваскуляризация сприяє додатковому доступу для запальних клітин і, таким чином, корелює з запаленням. Цитокіни знижують продукцію колагену клітинами гладких м'язів судин і підсилюють продукцію матриксних металопротеїназ , Що ще більше порушує стабільність атеросклеротичних бляшок шляхом руйнування фіброзної кришки.

Металлопротеінази є відомим і важливим фактором ремоделювання судин і нестабільності атеросклеротичних бляшок. Інсулінорезистентність також асоційована з ремоделюванням судинної стінки, тому нові судини більш схильні до розривів, що і призводить до кровотеч всередині бляшок.

Автори акцентують увагу на тому, що прогресування атеросклеротичних змін у пацієнтів з цукровим діабетом може бути обумовлено гіршим відповіддю на антігіперліпідеміческіх терапію, а також підвищеним прозапальних статусом.

На закінчення дослідники прийшли до висновку, що атеросклеротичні бляшки у пацієнтів з цукровим діабетом демонструють більш широкий профіль ризику, і ці відмінності продовжують прогресувати, незважаючи на зниження рівня ліпідів і на досягнення аналогічних рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові у обох груп пацієнтів. Відзначається, що на відміну від групи учасників без цукрового діабету, пацієнти з наявною патологією не досягнули такого значного зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності в цілому, що, мабуть, свідчить про більш низьку ефективність антігіперліпідеміческіх терапії у пацієнтів з цукровим діабетом.

Це відкриття може пояснити деякі відмінності, відмічені в цьому дослідженні. Фенотип фіброатерома з тонкою кришкою, встановлений віртуальної гістології, ймовірно, не найкращий дискримінатор для визначення атеросклеротичних бляшок з високим ризиком при цукровому діабеті, оскільки він виявлений в обох групах пацієнтів з однаковою частотою.

На думку авторів, ці результати повинні привести до подальшого аналізу прогресування атеросклеротичного процесу у пацієнтів з цукровим діабетом і до розробки нових терапевтичних стратегій , Які можуть підвищити ефективність антігіперліпідеміческіх терапії, сприяти досягненню більш вираженого зниження рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності в крові і уповільнення прогресування атеросклерозу у пацієнтів з цукровим діабетом.

• Kovarnik T., Chen Z., Mintz GS et al. (2017) Plaque volume and plaque risk profile in diabetic vs. non-diabetic patients undergoing lipid-lowering therapy: a study based on 3D intravascular ultrasound and virtual histology. Cardiovasc. Diabetol., 16 (1): 156.

Олег Мартишін