Наш ассоциированный член www.Bikinika.com.ua

Дифузний токсичний зоб щитовидної залози (Хвороба Базедова): симптоми, причини і лікування

  1. Етіологія і патогенез
  2. Клінічна картина при базедової хвороби: причини і симптоми
  3. тиреотоксичний криз
  4. Диференціальна діагностика дифузного токсичного зобу
  5. Лікування хвороби Базедова
  6. прогноз

Лариса Ракітіна про одне з найпоширеніших захворювань щитовидної залози і про варіанти його лікування

Рідкісний медичний підручник, в якому згадується щитовидна залоза, обходиться без фотографії хворого з великим освітою в області шиї і очима витрішкуваті - класичного портрета людини, що страждає дифузним токсичним зобом, або базедової хворобою.

Це одне з найвідоміших ендокринних захворювань і найбільш часта причина тиреотоксикозу. Їм страждає 1% всіх жінок і 0,1% чоловіків [1]. Базедова хвороба, або хвороба Грейвса, або дифузний токсичний зоб (ДТЗ), - аутоімунне органоспецифічних захворювання, обумовлене гиперсекрецией тиреоїдних гормонів. Термін «дифузний токсичний зоб» прийнятий у вітчизняній ендокринології, назва «хвороба Грейвса» вживається в англомовних, а «хвороба Базедова» або «синдром Базедова» - в німецькомовних країнах.

Вперше це захворювання було описано в 1835 році ірландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797-1853). Майже одночасно з ним, в 1840 році, німецький лікар Карл Адольф фон Базедов (1799-1854) описав спостережувану їм у чотирьох пацієнтів так звану Мерзебургского тріаду (за назвою міста Мерзебурга, де він працював) - тахікардію, екзофтальм і зоб, які є характерними симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвав описане їм захворювання екзофтальміческій кахексией.

Етіологія і патогенез

В основі механізму розвитку базедової хвороби лежить вироблення аутоантитіл до рецепторів плазматичних мембран тиреоцитов, близьким до рецепторів тиреотропіну. Ці антитіла отримали назву тіреостімулірующіх імуноглобулінів. Причина їх освіти неясна (як неясні причини і інших аутоімунних захворювань). Вважається, що пусковим механізмом можуть служити психічні травми, алергічні реакції, запальні захворювання, однак головну роль в патогенезі грає вроджена імунологічна недостатність, пов'язана зі спадковими факторами.

Генетичні дослідження показують, що якщо один з однояйцевих близнюків страждає хворобою Базедова, то для іншого ризик захворювання складає 60%; в разі дизиготних пар цей ризик дорівнює лише 9% [4].

Дифузний токсичний зоб часто поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями [4]. Найчастіше їм хворіють жінки молодого та середнього віку. Цікаво, що виробляються при ДТЗ антитіла надають на орган-мішень стимулюючий, а не руйнівну дію, як при інших аутоімунних процесах. Постійно перебуваючи в стані підвищеної активності, щитовидна залоза продукує надмірну кількість тиреоїдних гормонів. Як правило (але не завжди), це призводить до її дифузного збільшення і розвитку офтальмопатии. Клінічні прояви базедової хвороби визначаються тиреотоксикозом - синдромом, який обумовлений тривалим підвищенням концентрації тиреоїдних гормонів в крові і тканинах.

Оскільки гормони щитовидної залози беруть участь в регуляції функцій практично всіх систем організму, підвищення їх концентрації негативно впливає на багато органів і системи. В цілому можна сказати, що при тиреотоксикозі прискорюються всі метаболічні процеси.

Клінічна картина при базедової хвороби: причини і симптоми

Ендокринологи знають, що діагноз при захворюваннях щитовидної залози часто можна поставити, так би мовити, «від дверей», тобто по одному зовнішньому вигляду і поведінки хворого, по тому, як він зайшов і заговорив. Страждаючі базедової хворобою, як правило, виглядають досить характерно: вони емоційна лабільність, тривожні, дуже рухливі і неспокійні. Їм властиві уразливість і сльозливість, вони схильні до депресій (проте можуть бути і ейфоричний). Ці пацієнти зазвичай худі, з гарячими і вологими на дотик шкірних покривів, їм завжди жарко. Їх очі завжди неприродно блищать, часто присутня екзофтальм різного ступеня вираженості.

При огляді у них виявляється тахікардія і в більшості випадків дифузне збільшення щитовидної залози, яке і називається зобом. Якщо шия худа, його видно оком. При пальпації заліза безболісна, мягкоеластічной консистенції. Крім цих найбільш часто зустрічаються симптомів, описаних ще Карлом Базедова, існує багато інших, що виявляються при більш детальному обстеженні.

1. Шкідлива дія надлишку тиреоїдних гормонів на серцево-судинну систему призводить до появи екстрасистолії, постійної або рідше пароксизмальної синусової тахікардії, миготливої аритмії, систолічної артеріальної гіпертензії, поступово розвиваються міокардіодистрофія і серцева недостатність.

2. Схуднення при підвищеному апетиті, гарячі шкірні покриви, субфебрилітет, надлишкова пітливість, м'язова слабкість - прояви катаболічного синдрому.

3. При ураженні центральної і периферичної нервової системи відзначаються тремор пальців рук ( «симптом Марі») і всього тіла ( «симптом телеграфного стовпа»), підвищуються сухожильні рефлекси.

4. В результаті дії надлишку Т3 і Т4 порушується вегетативна іннервація м'язів очного яблука і верхньої повіки і розвиваються очні симптоми, яких описано більше 50. Найчастіше зустрічаються симптоми Кохера і Грефе - відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз і, відповідно, вгору.

Очні симптоми слід відрізняти від аутоімунної офтальмопатії - самостійного аутоімунного захворювання, що розвивається у половини хворих ДТЗ, переважно у чоловіків. При цьому захворюванні виникає набряк ретробульбарной клітковини, порушення функції окорухових м'язів і екзофтальм. Поступово відбувається розростання сполучної тканини, і зміни стають незворотними, розвиваються кон'юнктивіти і кератити з виразкою рогівки, хворі сліпнуть. Офтальмопатією займаються окулісти. Лікування полягає в підтримці еутиреоїдного стану, призначення глюкокортикоїдів і НПЗЗ. За відсутності адекватної терапії офтальмопатія прогресує. Якщо зміни в параорбітальной області вже прийняли необоротний характер, офтальмопатія зберігається у пацієнта і після усунення тиреотоксикозу.

5. Можливі болі в животі, нестійкі випорожнення і порушення функцій печінки.

6. Зустрічається синдром ектодермальних порушень (ламкість нігтів, випадіння і ламкість волосся).

7. Може відзначатися порушення функції інших ендокринних залоз. Часто страждають наднирники, у жінок - репродуктивна система. Спостерігаються порушення менструального циклу, зниження фертильності, гіперпролактинемія.

8. У невеликому відсотку випадків базедової хвороби супроводжує претібіальная мікседема - ущільнення шкіри гомілок і стоп.

тиреотоксичний криз

Найбільш небезпечне ускладнення тиреотоксикозу - тиреотоксичний криз. Це гостро розвивається клінічний синдром, який представляє собою поєднання тиреотоксикозу з тірогенний надниркової недостатністю.

Тиреотоксичний криз розвивається на тлі неадекватної тиреостатической терапії після хірургічних втручань і при гострих екстратіреоідних захворюваннях. Причини його виникнення вивчені недостатньо. Хворі з тереотоксичним кризом підлягають спостереженню і лікуванню у відділенні реанімації.

Клінічно тиреотоксический криз проявляється різким наростанням симптомів тиреотоксикозу з прогресуючим порушенням функцій серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ЦНС, печінки і нирок. Відзначається гіпертермія до 40 ° С, тахікардія, пригнічення свідомості аж до коми. Тиреотоксическая кома майже завжди закінчується летальним результатом. Крім того, часто розвивається вкрай важко корригируемая гостра серцево-судинна недостатність, яка є найважчим ускладненням тиреотоксичного кризу. Летальність при тіреотоксіческом кризі досягає 75% [3].

Хворі з тиреотоксикозом часто користуються великою популярністю у осіб протилежної статі, якщо, звичайно, зміни їх зовнішності і поведінки виражені помірно і не сприймаються немедікам як хворобливі. Пам'ятаю, як пацієнтка, у якої на тлі успішного лікування симптоматика пішла, скаржилася мені, що раніше у неї від шанувальників відбою не було, тепер же блиск в очах пропав, а з ним і сексуальна привабливість ...

Диференціальна діагностика дифузного токсичного зобу

1 1. При субклінічному тиреотоксикозі може не бути клінічних проявів, тому при встановленні такого діагнозу не можна орієнтуватися тільки на симптоматику.

2. Обов'язковою при підозрі на базедову хвороба є дослідження ТТГ і тиреоїдних гормонів крові. Знижений рівень ТТГ - це абсолютний діагностичний критерій. Не слід забувати, що рівень Т3 і Т4 підвищений у разі клінічно розгорнутого тиреотоксикозу, при субклінічній формі Т3 і Т4 можуть бути в нормі при зниженому ТТГ. Крім того, майже завжди виявляється високий рівень антитіл до рецептора ТТГ і часто - циркулюючі антитіла до тиреоїдної пероксидази та тиреоглобуліну (АТ-ТПО і АТ-ТГ).

3. При УЗД виявляється дифузне збільшення щитовидної залози. Однак дані УЗД не є вирішальними, оскільки збільшення залози можливо і при інших станах.

4. При сцинтиграфії виявляється дифузне накопичення радіопрепарати всієї тканиною залози.

Диференціальний діагноз проводиться в першу чергу із захворюваннями і станами, що протікають з синдромом тиреотоксикозу (міхурово занесення, ТТГ-секретирующая аденома гіпофіза, деякі тиреоїдити, що функціонують метастази раку щитовидної залози), а також із захворюваннями серцево-судинної системи, надниркових залоз, психопатиями.

Лікування хвороби Базедова

На сьогоднішній день існує три способи лікування дифузно токсичного зобу щитовидної залози: терапія тиреостатиками, радіоактивним йодом-131 і оперативне лікування. Вони використовуються на протязі майже 100 років, і за цей час не було винайдено інших ефективних методів лікування страждаючих базедової хворобою.

1. У разі якщо базедова хвороба була виявлена вперше, а також для досягнення еутиреоїдного стану перед оперативним втручанням і радіотерапією, призначаються тиреостатические препарати. В основному зараз застосовуються тіонаміди, що блокують синтез і звільнення тиреоїдних гормонів, - це тиамазол і пропилтиоурацил. Тиреостатики - досить безпечні препарати, клінічно значущі побічні ефекти при їх використанні відзначаються рідко, але треба пам'ятати, що на їхньому тлі можливий розвиток агранулоцитозу.

Показання до застосування тиреостатиков обмежені. Має сенс призначати їх при помірно виражених клінічних проявах вперше виявленого тиреотоксикозу і при відсутності ускладнень [5]. Крім того, курс лікування становить півтора року і не кожному пацієнтові під силу. На тлі терапії розвивається медикаментозний гіпотиреоз і, як наслідок, компенсаторно збільшується щитовидна залоза. Це викликає необхідність по досягненні еутиреозу призначати замісну терапію левотироксином. Поряд з тиреостатиками для купірування проявів з боку серцево-судинної системи часто призначаються бета-блокатори.

Зрозуміло, що тиреостатические препарати не мають жодного впливу на активність імунної системи, інакше кажучи, на причину захворювання вони не діють, а тільки зменшують негативний вплив надлишку тиреоїдних гормонів на організм, тобто тиреотоксикоз. Після півторарічного курсу лікування одужує приблизно половина пацієнтів [1, 4]. Крім того, існують випадки спонтанного вилікування ДТЗ практично без будь-якої терапії (за різними джерелами, 2-5% [5]). Таким чином, захворювання або проходить, або вимагає радикального лікування.

При ДТЗ завжди підвищується швидкість обміну кортикостероїдів: посилюється їх розпад і виведення, в результаті чого розвивається відносна недостатність надниркових залоз, посилюється при кризі.

Іноді в самому початку лікарської терапії можна зробити припущення про її перспективи та ефективності. Досвід показує, що мало шансів на одужання у:

  • хворих з зобом великих розмірів;
  • чоловіків;
  • пацієнтів з самого початку високим рівнем T3 і Т4;
  • хворих з високим титром антитіл до рецептора ТТГ [6].

2. Оперативне лікування базедової хвороби полягає в граничної субтотальної резекції щитовидної залози або навіть тиреоїдектомії. Мета операції - досягнення необоротного гіпотиреозу, в зв'язку з чим призначається довічна замісна терапія левотироксином.

3. При терапії радіоактивним йодом призначається йод-131 в лікувальної активності близько 10-15 мКи. Показання до лікування радіойодом не відрізняються від показань до оперативного лікування.

Одного разу мені довелося бачити хворого, у якого в результаті неадекватної терапії при помірному клінічному тиреотоксикозі офтальмопатія привела до втрати зору на обидва ока і некротичних змін рогівки. Офтальмологи зашивали йому повіки, причому вдалося їм це не з першої спроби - шви прорізалися, настільки вираженим був екзофтальм.

Єдині протипоказання до нього - вагітність і лактація. Жінкам репродуктивного віку терапія радіоактивним йодом проводиться тільки після тесту на вагітність, і протягом року після лікування рекомендується контрацепція.

Період напіврозпаду радіоактивного йоду-131 - всього 8 діб, опромінення проводиться локально. Тому по неінвазивності і безпеки цей метод навіть краще оперативного втручання, і в розвинених країнах він давно вже є методом вибору.

У нас все ж більш популярно оперативне лікування. Застосування радіоактивного йоду - дорогий метод, і на нього існує велика черга, тому що радіологічний центр в Росії тільки один - в місті Обнінську Калузької області. Вітчизняні норми радіоактивної безпеки відрізняються від західних і не дозволяють проводити лікування радіойодом амбулаторно. До того ж пацієнти часто побоюються слова «радіоактивний» і категорично відмовляються від такого способу лікування.

Тактика лікування хворих базедової хворобою в різних країнах і медичних школах може мати відчутні відмінності. Так, наприклад, в США в 60% випадків вперше виявленого ДТЗ пацієнтам рекомендується лікування радіоактивним йодом [2].

Протягом півтора років пацієнт приймає тиреостатики, після чого через певні проміжки часу оцінюється рівень ТТГ і тиреоїдних гормонів [5]. Якщо ці показники свідчать про сохраняющемся тиреотоксикозі, ставиться питання про радикальному лікуванні, яким в Європі, швидше за все, буде радіоактивний йод, а в нашій країні - операція.

прогноз

Прогноз в більшості випадків сприятливий. У разі багаторічного медикаментозного лікування, а іноді і в його відсутність (таке теж можливо), у пацієнтів розвиваються екстратіреоідние ускладнення, найчастіше з боку серцево-судинної системи. Але тиреотоксикоз рано чи пізно змінюється гіпотиреозом: довго функціонує в посиленому режимі щитовидна залоза в кінці кінців виснажується, і кількість продукованих нею гормонів падає нижче норми.

Таким чином, пацієнти, як отримали радикальне лікування, так і не отримували його зовсім, приходять до одного результату - гіпотиреозу. Правда, якість життя у друге в усі роки існування ДТЗ невисока, а перші за умови подальшого довічного прийому левотироксину живуть повноцінним життям.

Існує певна різниця у вітчизняній і західній термінології. У західній літературі нарівні з терміном «тиреотоксикоз» і в синонімічно йому значенні вживається поняття «гіпертиреоз». Російські ж ендокринологи гіпертиреоз називають будь-яке підвищення функціональної активності щитовидної залози, яке може бути не тільки патологічним, а й фізіологічним, наприклад, при вагітності. Цей факт слід враховувати, читаючи англомовну літературу.

1.

Фадєєв В.В. «Довідник тіреоідологіі», 2002. 2. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I., Laurberg P., McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid - 2011 - Vol. 21. 3. Muller AF, Berghout A., Wiersinga WM, Kooy A., Smit JWA, Hermus A., working group Thyroid Function Disorders of the Netherlands Association of Internal Medicine . Thyroid function disorders - Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine // Neth. J. Med. 2008. V. 66. P. 134-142. Переклад і коментарі В.В. Фадєєва «Клінічна та експериментальна тиреоїдології» 2008, том 4, № 2, ( http://medi.ru ) 4. Балаболкин М.І. Ендокринологія, 1998. http://med-lib.ru 5. Петунін Н.А. Консервативне лікування дифузного токсичного зобу: можливості, проблеми, шляхи вирішення (2009) medi.ru 6. Оловянишникова І.В. Ефективність застосування різних схем медикаментозної терапії дифузного токсичного зобу. Прогностичні аспекти (2005) http://www.dissercat.com

Новости