Рак товстої кишки. Невідкладні стани: непрохідність і перфорація

1. обгрунтування
2. актуальність
3. діагностика
4. непрохідність
5. перфорація
6. лікування
7. Тактика при непрохідності товстої кишки (обтураційній) лівої половини: дистальна частина поперечної...
8. Процедура Хартмана або резекція з первинним анастомозом
9. Кишковий анастомоз: роль тимчасової стоми
10. Тотальна колектомія або сегментарна резекція?
11. Інтраопераційна іригація товстої кишки або ручна декомпресія?
12. Кишковий анастомоз: можливості лапароскопії
13. Декомпресія кишечника за допомогою зонда
14. Паліативні втручання: імплантація саморозширювальні металевих кишкових стентів або формування колостоми
15. Міст для хірургії: стентування перед планованої операцією або екстрена хірургічна операції
16. Екстраперітонеального рак прямої кишки
17. Тактика при обтурації правої половини ободової кишки
18. Пацієнти, що знаходяться в критичному стані
19. правобічна обтурація
20. Перфорація правих відділів товстої кишки
21. лівобічна перфорація

Резюме. Рекомендації Всесвітнього товариства з невідкладної хірургії (WSES) 2017 р

обгрунтування

Непрохідність і перфорація при колоректальному раку - два найбільш серйозних ускладнення, що вимагають особливої ​​уваги при виробленні стратегії і тактики на етапі встановлення діагнозу і прийняття своєчасного рішення для надання дієвої допомоги хворим онкологічного профілю. Питання максимального усунення злоякісного вогнища при цьому необхідно виділяти як пріоритетний, незважаючи на створену загрозу життю пацієнта. Наявні рекомендації щодо хірургічної тактики при непрохідності лівої половини товстого кишечника і його перфорації на тлі злоякісного процесу, а також терапії при поширенні поразки в правій половині товстого кишечника і визначення обсягу хірургічного втручання зазнали значних змін і потребують оновлення. Це перш за все стосується діагностики, хірургічної тактики та різновидів оперативного втручання.

Таким чином, мета представленого нижче документа полягала в тому, щоб оновити попередні рекомендації Всесвітнього товариства з невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery - WSES) щодо прийняття рішення в екстреній ситуації у пацієнтів з толстокишечной непрохідністю або при перфорації товстої кишки на тлі пухлинного процесу. При цьому лікувально-діагностична тактика, наведена в оновлених рекомендаціях, враховує сучасні погляди на лікування раку лівої і правої половини товстого кишечника, вибір методу формування анастомозу і критерії створення ілеостоми, а також доцільність застосування кишкових стентів в ургентної ситуації.

Представлені рекомендації були обговорені на погоджувальній конференції 4-го з'їзду WSES, що відбулася в Кампінас (Бразилія) травнем 2017 р Її основні положення опубліковані в «Міжнародному журналі з невідкладної хірургії» ( «World Journal of Emergency Surgery») під редакцією Мікеле Писано ( Michele Pisano, General Surgery Papa Giovanni XXII Hospital Bergamo, Bergamo, Italy) в 2018 р

актуальність

Колоректальний рак є третім найбільш часто діагностуються злоякісним новоутворенням у всьому світі і зустрічається з частотою близько 1,4 млн нових випадків на рік. Це третій за частотою поширені рак у чоловіків (746 000 випадків, 10,0% від загального числа), другий - у жінок (614 000 випадків, 9,2% від загального числа) і четверта причина смерті від раку в світі. На 2012 р загинули більше 700 000 чоловік від колоректального раку в усьому світі. Частота колоректального раку варіюється в залежності від географічного регіону: в Європі захворюваність вище, ніж в Північній Америці, за нею йдуть Океанія, Латинська Америка і Африка. У той же час на частоту поширеності колоректального раку впливає безліч факторів: генетичні мутації, характер харчування, куріння, дотримання активного способу життя і т.п.

Останнім часом відзначається тенденція до омолодження колоректального раку (мається на увазі населення молодше 50 років), що висуває підвищені вимоги для організації раннього скринінгу.

Ускладнений перебіг захворювання товстого кишечника наголошується у 47% пацієнтів, при цьому невідкладні стани розвиваються у 7-40% з них (в середньому у 30% пацієнтів з карциномою товстого кишечника). Найбільш часта причина ускладнень обумовлена ​​розвитком непрохідності товстого кишечника - 80%. У 15-30% це призводить до розвитку критичного стану, що вимагає невідкладної допомоги. А ще в 20% розвивається перфорація товстої кишки, ураженої пухлинним процесом, що також створює загрозу життю пацієнта. У 70% спостережень перфорація формується в області пухлинного вогнища і тільки в 30% - поза зоною пухлинного росту.

Найбільш поширеним ділянкою формування обструкції є сигмовиднакишка, при цьому в 75% випадків пухлина знаходиться на значній відстані від селезінкової кута.

Та все це, включаючи і патоморфологічні зміни товстого кишечника при розвитку колоректального раку, створює серйозні труднощі при наданні допомоги пацієнтам онкологічного профілю на тлі виникнення вторинних ускладнень по відношенню до основного процесу і вимагає скрупульозного аналізу ситуації при ухваленні рішення про подальшу лікувальній тактиці.

діагностика

1. Рекомендовано. Клінічна картина досить варіабельна. Фізикальні обстеження малоінформативними, за винятком раку прямої кишки, коли пальцеве обстеження може бути рекомендовано. У той же час лабораторні аналізи неспецифічні. Таким чином, клінічна картина і дані лабораторних досліджень мають високу мінливість і низьку специфічність, тому необхідно в обов'язковому порядку проведення додаткових діагностичних інструментальних обстежень, якщо дозволяє ситуація. 3B (ступінь докази).

непрохідність

Непрохідність товстого кишечника клінічно може розвиватися гостро і поступово (підгостро), супроводжуючись метеоризмом і здуттям живота, колікоподобние болем, порушенням перистальтики кишечника, зрідка - блювотою (яка більш характерна для тонкокишковій непрохідності). У разі підгострого стану клінічної картині притаманне поступовий розвиток, при цьому біль в животі локалізується в лівому зовнішньому квадранті живота. Серед найбільш частою клінічної симптоматики відзначені роздуті кишкові петлі газом (90%) або каловий завал (80,6%) або здуття живота (65,3%). Часто відзначається гіперперистальтика або повна відсутність перистальтичних кишкових шумів з домішкою крові в калі при дефекації. У лабораторних аналізах виявляють електролітні порушення, підвищення рівня азоту сечовини і метаболічний алкалоз, що розвиваються внаслідок блювання або зневоднення.

перфорація

У разі перфорації пухлини, як правило, розвивається обмежений перитоніт, в той час як перфорація неураженого ділянки кишки призводить до виникнення поширеного перитоніту і септичного шоку. Це клінічно проявляється розвитком критичного стану, що супроводжується лихоманкою, тахіпное, тахікардією та коматозним станом. При цьому симптоми подразнення очеревини визначаються по всьому животу або на обмеженій ділянці. Крім того, кишкові шуми не вислуховуються, що необхідно розцінювати як серйозний прогностична ознака. Лейкоцитоз, нейтрофилия, підвищені рівні амілази і лактоацидоз служать додатковим непрямим підтвердженням розвитку перитоніту і перфорації кишечника і обов'язково повинні підтверджуватися проведенням додаткових інструментальних досліджень. Перевага в даній ситуації мають сучасні візуалізують методики обстеження: комп'ютерна томографія черевної порожнини, ультразвукове дослідження, рентгенографія і фіброколоноскопії.

Незважаючи на те що рентгенографія черевної порожнини із застосуванням водорозчинного контрасту дозволяє отримати при обстеженні висновок про характер патології з прийнятною чутливістю і специфічністю, вона значно поступається по інформативності комп'ютерної томографії черевної порожнини. Перевага комп'ютерної томографії незаперечно, особливо щодо верифікації можливих ускладнень, викликаних обструкцією раковою пухлиною.

У ситуації, коли перфорація кишечника має високу ймовірність для підтвердження діагнозу, перевагу слід віддати приліжкові обстеження пацієнта і виконання абдомінального ультразвукового обстеження. Приліжкове ультразвукове обстеження черевної порожнини навченим лікарем або хірургом має підвищену чутливість і тієї ж специфічністю, що і рентгенографія черевної порожнини; крім того, її проведення можливе у пацієнтів, що знаходяться в критичному стані.

Таким чином, в разі клінічно підозрюваної обструкції або перфорації товстого кишечника першочерговим завданням є інструментальне її підтвердження з використанням найбільш інформативних методів обстеження. Рентгенологічний метод обстеження черевної порожнини повинен розглядатися як варіант найбільш простого і доступного в разі відсутності комп'ютерної томографії, відповідального лікаря-експерта, УЗД-апарату або спеціаліста ультразвукової діагностики.

NB !!! При наявності комп'ютерного томографа в лікарні проведення рентгенологічного обстеження черевної порожнини вважається методикою застарілої і малоінформативною!

2. Рекомендація: (a). У разі клінічного підозри на обструкцію товстої кишки комп'ютерна томографія дозволяє отримати найбільш достовірне діагностичне підтвердження; ультразвукове обстеження менш інформативно в цій ситуації, але більш інформативно і специфічно в порівнянні з рентгенографією черевної порожнини. Якщо комп'ютерна томографія недоступна, проведення рентгенографічного обстеження з використанням водорозчинного контрасту розглядається як альтернативний варіант обстеження для ідентифікації місця і характеру перешкоди. (б). У разі клінічного підозри на перфорацію комп'ютерна томографія черевної порожнини більш інформативна в порівнянні з ультразвуковим дослідженням, але краще рентгенологічного обстеження. 3B.

Діагностична цінність колоноскопії невисока у пацієнтів з раком ободової кишки з обструкцією через обмежені можливості в ургентної ситуації. Її проведення доцільно для уточнення гістологічного характеру пухлини і показано в ситуації, коли не передбачається екстрена хірургічна операція або ендоскопічне розміщення стента.

3. Рекомендація 3B. У стабільних пацієнтів слід розглянути можливість прямої візуалізації місця обструкції товстої кишки при наявності колоноскопії. У цій ситуації необхідно виконати біопсію, особливо якщо планується установка саморозширювальні кишкового стент-графтов.

4. Рекомендація 3B. Незважаючи на те що в переважній більшості випадків наявність повітря в черевній порожнині є показанням до оперативного втручання, у пацієнтів, що знаходяться в стабільному стані, показано проведення комп'ютерної томографії черевної порожнини. Це необхідно для встановлення причини і місця перфорації. Якщо є чіткі ознаки дифузного перитоніту, КТ-обстеження не повинно затримувати відповідне хірургічне втручання. Це також вимагає якомога більш раннього участі хірурга.

NB !!! Незважаючи на високу клінічну значимість КТ-обстеження, необхідно підкреслити, що воно не повинно бути причиною затримок лікування, і не піддавати пацієнта зайвої небезпеки.

5. Рекомендація 3B. Немає конкретних даних про можливі шляхи метастазування у пацієнтів з колоректальний рак, які розвинулися і вимагають невідкладних заходів ускладненнях, про те, який діагностичний підхід краще. Комп'ютерна томографія черевної порожнини вважається в цій ситуації найкращим методом, і до нього слід вдаватися для виявлення підозрілих на злоякісні новоутворення місць в черевній порожнині. КТ-сканування грудної клітини строго не рекомендується.

лікування

6. Рекомендація 2B. У разі розвитку дифузного перитоніту на фоні ускладненого раку товстого кишечника, викликаного перфорацією кишки, основним і пріоритетним завданням є усунення джерела септичного стану і попередження розвитку сепсису. Рекомендується невідкладне комбіноване лікування.

Розвиток розлитого перитоніту, як правило, пов'язане з перфорацією кишкової стінки. Ризик летального результату в цій ситуації досить високий, оскільки це пов'язано з ймовірністю розвитку септичних ускладнень і шоку. У той же час перфорація кишки в зоні пухлини супроводжується розвитком відокремленого перитоніту і значно меншою летальністю. Так, летальність при відмежованому перитоніті становить 0-24%, а при розлитому - 19-65%. Незважаючи на це, тяжкість перитоніту при багатофакторному аналізі не є незалежним чинником, що впливає на внутрішньолікарняну смертність. Більш того, вона прямо залежить від місця перфорації і варіює від 37 до 60%. Відповідно, більш висока частота при перфораціях поза зоною пухлини.

7. Рекомендація IIIB. Резекція пухлини повинна бути виконана з метою отримання кращих результатів лікування онкологічної патології.

• Перфорація місця пухлини: формальна резекція з анастомозом або без нього; з або без стоми.
• Перфорація проксимального до пухлини ділянки кишки: показана одночасна резекція пухлини і резекція зони перфорації. Залежно від умов, стінці товстої кишки може знадобитися виконання субтотальної колектомія.

NB !!! Хірург повинен враховувати, що лише у невеликої частини пацієнтів можливе закриття в подальшому термінальній стоми. При цьому пошук і видалення метастазів в ургентної ситуації мало впливає на стратегію лікування. Пріоритетом є мінімальний ризик оперативного втручання.

Таким чином, в разі перфорації кишки в зоні пухлини показано:

• При перфорації правої половини товстої кишки виконується правобічна колектомія. У разі несприятливих загальних або місцевих умов необхідно провести резекцію без анастомозу і термінальної ілеостоміі.
• При перфорації поперечної або лівої половини ободової кишки слід провести резекцію з анастомозом, з або без ілеостоми. Операція Хартмана може бути проведена, якщо передбачається тривалий період існування стоми.
• У разі перфорації кишки в зоні, вільній від пухлини (як правило, новоутворення знаходиться в лівій половині товстої кишки, а перфорація - у сліпій кишці), слід спробувати виконати проміжну колектомію. Для зниження ризику розвитку післяопераційної діареї резекція товстої кишки повинна здійснюється на відстані не ближче 10 см від клубової кишки і 10 см - від перехідної складки очеревини в дистальному відділі товстої кишки.

Рішення щодо збереження кишкової безперервності або виведення стоми залишається за хірургом. Орієнтиром безпеки того чи іншого хірургічного прийому можуть бути наступні показники: частота неспроможності анастомозу при прямій резекції товстої кишки для ургентних станів становить 0,5-4,6%, відповідно, при планових операціях - 0,5-1,4%; при лівосторонньої ургентної резекції - 3,5-30% і планової - 5-10%.

Хірург, як правило, повинен слідувати принципам онкологічної резекції, при цьому враховувати супутні захворювання, ризик розвитку септичних ускладнень і зниження частоти післяопераційних ускладнень для якнайшвидшого проведення хіміотерапії.

Тактика при непрохідності товстої кишки (обтураційній) лівої половини: дистальна частина поперечної ободової кишки до заднього проходу

Допустимі кілька варіантів хірургічного лікування обтураційної непрохідності лівої половини товстої кишки. Вони наведені в таблиці нижче.

Таблиця. Показання до петлевий ілеостоміі і операції Хартмана (порівняльна оцінка)

Основна характеристика втручання Обсяг оперативного втручання Вибір додаткових хірургічних втручань до основного варіанту Петльова колостомія (як підготовка до розширеної резекції та паліативному лікуванню) Первинна резекція з кінцевими колостомою: операція Хартмана Резекція з первинним анастомозом Загальна або субтотальна колектомія Інтраопераційна іригація товстої кишки (ICI)

Ручна декомпресія

закриття стоми

Сегментарна колектомія Декомпресія кишечника інтубаціонним зондом Ендоскопічне стентування товстої кишки саморозширювальні металевими кишковими стентами Міст до хірургії, зниження ризику ускладнень, виведення з гострого стану

8. Рекомендація 2B. Операція Хартмана повинна бути краще простий колостоми, оскільки колостома, мабуть, пов'язана з більш тривалим загальним перебуванням в лікарні, не супроводжується зниженням періопераційної летальності і вимагає в подальшому додаткових оперативних втручань.

Однак необхідно пам'ятати: стома забезпечує адекватну декомпресію товстої кишки з мінімальної хірургічної травмою, знижує ризик розвитку інфекційних ускладнень при непідготовленою кишці, дозволяє своєчасно і в повному обсязі проводити інтенсивну терапію у важких пацієнтів з метою підготовки до більш радикального втручання в безпечний період.

Процедура Хартмана або резекція з первинним анастомозом

9. Рекомендація 3B. Формування первинного анастомозу після резекції ділянки ураженої кишкової стінки має бути кращим варіантом хірургічного лікування неускладненій обтураційній непрохідності товстого кишечника (лівої половини) на тлі злоякісного процесу за відсутності інших факторів ризику. У пацієнтів групи високого хірургічного ризику перевагу необхідно віддавати операції Хартмана.

Операція Хартмана залишається однією з найбільш поширених процедур в екстреної хірургії лівої половини товстої кишки. Вона може бути більш підходящим варіантом лікування для пацієнтів в критичному стані і з високим ризиком розвитку несприятливих наслідків, а також коли втручання виконують за невідкладними показниками в неспеціалізованих хірургічних відділеннях.

При цьому на сьогодні є достатня кількість повідомлень, згідно з якими наявність калу (непідготовлена ​​кишка) в кишечнику не впливає на частоту неспроможності анастомозу, що передбачає більш широке використання прямих анастомозів.

Кишковий анастомоз: роль тимчасової стоми

10. Рекомендація 4C. Немає доказів, що підтверджують, що тимчасова стома може знизити ризик формування неспроможності анастомозу і пов'язаних з цим серйозних ускладнень.

Тотальна колектомія або сегментарна резекція?

11. Рекомендація 2B. Якщо немає патології сліпої кишки або її перфорації і ознак ішемії кишкової стінки або супутнього пухлинного процесу в прямій кишці, перевагу необхідно віддати субтотальної резекції, оскільки вона більш фізіологічна, супроводжується меншою кількістю ускладнень, більш низькою летальністю і меншою кількістю кишкових розладів у порівнянні з тотальною колектомію .

Інтраопераційна іригація товстої кишки або ручна декомпресія?

12. Рекомендація 2B. Обидві процедури супроводжуються аналогічною смертністю і частотою ускладнень. Єдина істотна відмінність полягає в тому, що ручна декомпресія займає нетривалий час і більш проста для виконання. Відповідно, будь-яка процедура може бути виконана в залежності від досвіду і переваги хірурга.

Кишковий анастомоз: можливості лапароскопії

13. Рекомендація 4C. Формування міжкишкових анастомозу в ургентної хірургії при обтураційній непрохідності лівої половини товстої кишки не рекомендується і може розглядатися тільки для планових операцій і в спеціалізованих центрах.

Декомпресія кишечника за допомогою зонда

14. Рекомендація 4C. Зондовая декомпресія може бути допустима як альтернативний варіант для підготовки пацієнта до хірургічного втручання при обтураційній непрохідності кишечника у пацієнтів групи високого ризику.

Паліативні втручання: імплантація саморозширювальні металевих кишкових стентів або формування колостоми

15. Рекомендація 1A. В установах, які мають можливістю і досвід розміщення стентів, слід віддати перевагу даній методиці, а не формування колостоми. Це прискорить процес одужання і підвищить якість лікування. При цьому рівень летальності однаковий для кожного з методів, але при стентування менше кількість ускладнень.

16. Рекомендація 3B. І тільки в разі можливого призначення для лікування бевацизумабу необхідно вдатися до альтернативних хірургічним методикам. Настійно рекомендується залучення онколога для консультації.

Міст для хірургії: стентування перед планованої операцією або екстрена хірургічна операції

17. Рекомендація 1A. Стентування може розглядатися як міст для майбутнього відстроченого хірургічного лікування. При цьому супроводжується кращими безпосередніми результатами лікування, ніж пряме хірургічне втручання. Незважаючи на те що ускладнення приблизно однакові, їх частота при стентування значно нижче.

18. Рекомендація 1B. Довгострокові результати здаються порівнянними, але доказів на цей рахунок немає. Тому стентування в якості моста для підготовки до подальшого лікування не можна вважати операцією вибору при лікуванні обструктивної кишкової непрохідності, хоча в окремих ситуаціях це може бути обгрунтованою тактикою.

Екстраперітонеального рак прямої кишки

19. Рекомендація 1A. Місцево-поширений рак прямої кишки вимагає мультимодального підходу при лікуванні, включаючи неоад'ювантну химиолучевую терапію.

У разі гострої обструкції слід уникати резекції первинної пухлини, а вдатися до формування стоми і забезпечити правильний підбір і проведення відповідного онкологічного лікування. Поперечна колостома, мабуть, є найкращим варіантом, але можна розглянути інші способи. Стентування не розглядатись як можливий варіант лікування.

Необхідно пам'ятати, що при виборі типу стоми (кінцева або петлевая) і ділянки кишечника для формування колостоми (поперечна ободова або сигмовидная товста кишка) потрібно її адаптація до індивідуальних особливостей пацієнта з урахуванням запланованого остаточного лікування.

Тактика при обтурації правої половини ободової кишки

У цій ситуації можливі різні хірургічні та нехирургические підходи для лікування обтураційної непрохідності правої половини ободової кишки. Однак вважається, що правобічна колектомія з формуванням первинного анастомозу є безпечною процедурою.

Основні види хірургічного втручання:

• резекція пухлини з формуванням первинного анастомозу;
• резекція пухлини з формуванням анастомозу і проксимальної стоми;
• резекція пухлини і виведення стоми;
• формування стоми;
• формування кишкового байпаса;
• ендоскопічне стентування: як самостійне лікування (паліативне) або варіант підготовчого втручання.

20. Рекомендація 2B. У разі правостороннього раку товстої кишки, що викликає гостру обструкцію, кращою є правобічна колектомія з первинним анастомозом. Термінальна ілеостома, пов'язана з товстої фістули, являє собою дієву альтернативу, якщо первинний анастомоз вважається небезпечним.

21. Рекомендація 2B. При неоперабельний формі раку може бути виконаний анастомоз між термінальним відділом клубової і поперечної ободової кишкою (внутрішній обхід); як альтернатива може бути сформована петлевая ілеостома. Декомпрессионная цекостома не відображено!

22. Рекомендація 2B. Стентування як міст до подальшого лікування не показано! Дане втручання необхідне тільки у пацієнтів групи вкрай високого ризику.

23. Рекомендація 3B. Стентування може розглядатися як варіант паліативного втручання у неоперабельних пацієнтів в ургентної ситуації.

Пацієнти, що знаходяться в критичному стані

24. Рекомендація 2C. Пацієнти з перфорацією або обструкцією товстої кишки на тлі колоректального раку вважаються нестабільними, їм потрібне інтенсивне лікування при наявності хоча б одного з таких показників:

• рН <7,2;
• загальна температура тіла <35 ° C;
• BE <-8
• лабораторні або клінічні дані, що вказують на коагулопатії;
• будь-які ознаки сепсису / септичного шоку, включаючи необхідність інотропної підтримки.

25. Рекомендація 2C. Діагностику ушкоджень слід починати якомога швидше в строго рекомендованої послідовності після виведення пацієнта з критичного стану.

26. Рекомендація 2C. Якщо у пацієнта зберігається стан нестабільності, остаточне лікування може бути відкладено.

правобічна обтурація

Правостороннім колектомію з термінальною ілеостомою слід вважати процедурою вибору. Важких і нестабільних пацієнтів слід розглядати як кандидатів для ілеостоміі.

Перфорація правих відділів товстої кишки

Колектомію з термінальною ілеостомою слід розглядати як операцію вибору.

Якщо планується ведення пацієнта з відкритим животом, стома не формується.

Правобічна колектомія з клубово-товстокишковій анастомозом може бути виконана, якщо це не подовжує час оперативного втручання при хорошій васкуляризації кишечника.

лівобічна перфорація

Операцію Хартмана слід розцінювати як процедуру вибору. Якщо потрібно розглянути відкритий живіт, то створення стоми має бути відкладено.

Підпісуйтесь на наш Telegram -канал, Viber -співтовариство, Instagram , сторінку Facebook , А такоже Twitter , Щоб першими отримувати найсвіжіші та актуальні новини зі світу медицини.

• Pisano M., Zorcolo L., Merli C. et al. (2018) 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J. Emergency Surgery, 13: 36 (https://doi.org/10.1186/s13017-018-0192-3).

Олександр Осадчий