Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика | медичний часопис

  1. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна...
  2. ретенційні кісти
  3. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  4. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  5. муцинозні кісти
  6. Серозні кістозні новоутворення
  7. Кістозні панкреатичні нейроендокринні пухлини
  8. Індуративний псевдопапіллярние новоутворення
  9. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  10. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  11. ретенційні кісти
  12. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  13. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  14. муцинозні кісти
  15. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  16. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  17. ретенційні кісти
  18. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  19. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  20. муцинозні кісти
  21. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  22. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  23. ретенційні кісти
  24. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  25. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  26. муцинозні кісти
  27. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  28. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  29. ретенційні кісти
  30. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  31. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  32. муцинозні кісти
  33. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  34. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  35. ретенційні кісти
  36. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  37. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  38. муцинозні кісти
  39. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  40. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  41. ретенційні кісти
  42. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  43. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  44. муцинозні кісти
  45. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  46. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  47. ретенційні кісти
  48. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  49. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  50. муцинозні кісти
  51. Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика
  52. Прості кісти без ризику малігнізації - (А)
  53. ретенційні кісти
  54. Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації
  55. Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)
  56. муцинозні кісти
  57. Серозні кістозні новоутворення
  58. Кістозні панкреатичні нейроендокринні пухлини
  59. Індуративний псевдопапіллярние новоутворення

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Гістологічно кістозні новоутворення є тонкостінні поодінокі кісті, одно- або багатокамерні. Стінка кісті может містіті відкладення солей кальцію по периферії, На Відміну Від серозних кіст - з центральним відкладенням солей кальцію. Результати АНАЛІЗУ кістозної Рідини вказує на незначна Підвищення уровня амілазі, високих рівнях карціноїдного антигену и наявності епітеліальніх елементів, что складаються з стовпчастіх клітін з позаклітіннім муцином. Цітологічніх может візначатіся високий рівень метаплазії або інвазівна аденокарцинома. Незважаючі на низьких ризики Виникнення злоякісної пухлини (4-13%), смороду ма ють ризики прогресування и розвитку інвазівної аденокарциноми. Муцинозні кістозні пухлини класифікуються як доброякісні (але потенційно передракові) - муцинозні цистаденоми, прикордонні, карцинома in situ і муцинозная цістаденокарцінома. На сьогодні питання, показано чи оперативне лікування цих пацієнтів, - залишається відкритим. Характерно, що після проведення хірургічної резекції ці пацієнти не потребують пильної клінічного спостереження.

Серозні кістозні новоутворення

Серозні кістозні новоутворення НЕ муцінпродуцірующіе, переважно доброякісні (серозна цистаденома), а злоякісні випадки (серозна цістаденокарцінома) відзначаються вкрай рідко. Найбільш часто вони бувають у жінок у віці> 60 років. Зазвичай вони є доброякісними, повільно зростаючими кістами, які в основному виявляють випадково. Біль в животі - найбільш поширений симптом, коли кіста досягає великого розміру. Серозні кістозні новоутворення відзначають як самостійні захворювання або при захворюванні фон Гиппель - Ліндау.

Найбільш поширеним типом є мікрокістозна варіант, в якому численні множинні кісти, зазвичай діаметром <2 см, групуються разом і поділяються тонкими перегородками. Кісту вистилають епітеліальні клітини у вигляді губчастого покриття. Менш поширеним типом є дрібно- або макрокістозний варіант, який являє собою одиночну кісту, яку важко відрізнити від простої панкреатичної кісти, внутрипротоковой муцинозной або муцинозной кістозної пухлини.

Типовий вид серозної кісти на КТ / МРТ є одиночне освіту без чіткої локалізації, має центрально розташоване тіло, оточене безліччю тонкостінних кіст. Типові серозні кістозні новоутворення не мають сполучення з протокою залози, що найкраще видно на МРТ-холангіопанкреатографії. Характерна гіперваскулярная центральна область може бути помічена на ЕУЗД і Допплер, що іноді дає гемморагіческая фарбування кістозної рідини. Цитологічних рідко виявляється метаплазія. Рідина кісти має низькі рівні амілази і карціноідспеціфіческого антигену - <5 нг / мл. Прогноз чудовий, і з урахуванням доброякісності передбачає спостереження.

Кістозні панкреатичні нейроендокринні пухлини

кістозні панкреатичні нейроендокринні пухлини являють собою рідкісні кістозні варіанти панкреатичних нейроендокринних пухлин зі змінним злоякісним потенціалом. Однаково часто відзначають серед чоловіків і жінок у віці ≥50 років. Перебіг більшості цих пухлин без клінічних проявів, безсимптомний, що значно ускладнює діагностику. Вони, як правило, гормононепродуцірующіе пухлини, точніше без збільшення їх вироблення. У більшості випадків виявляють випадково. Причина їх освіти до кінця не вивчена, однак можлива зв'язок з аутосомно-домінантним сімейним пухлинних синдромом фон Гиппель - Ліндау, множинної ендокринної неоплазією і нейрофіброматозом 1-го типу. Кіста зазвичай не має сполучення з головним протокою підшлункової залози. Має багату судинну мережу, добре визначається при ЕУЗД, і різко потовщену стінку. Рідина при аспіраційної біопсії має геморрагическое фарбування. Цитологія виявляє клітини з круглими однорідними ядрами, які фарбуються хромогранина і сінаптофізіном.

З урахуванням високого ступеня метастазування і безсистемності течії лікування цих пухлин виключно хірургічне. Слід якомога більш рання їх повна резекція. Своєчасно прооперовані мають прекрасний прогноз! Пацієнти з пухлинами діаметром ≤1см вимагають спостереження та інструментального контролю.

Індуративний псевдопапіллярние новоутворення

Індуративний псевдопапіллярние новоутворення є рідкісні гетерогенні новоутворення підшлункової залози, які найчастіше відзначають у жінок у віці 30 років. Хоча більшість пацієнтів з цими пухлинами мали клінічну симптоматику, в даний час вони виявляються все частіше і випадково. Індуративний псевдопапіллярние новоутворення зазвичай досягають великих розмірів, що сприяє прояву клінічних симптомів, обумовлених їх збільшенням. Серед найбільш частих клінічних проявів - біль в животі, блювота і жовтяниця. Молекулярні аберації, такі як варіації послідовності гена CTNNB1 і активації білка бета-кетаніна, що кодує транскрипцію генів, недавні відкриття в патогенезі захворювання, крім відомих шляхів порушення послідовності генів KRAS і TP53, відомої при аденокарцинома підшлункової залози, є біохімічними маркерами. Як правило, індуративного пухлиноподібні освіти є доброякісними або з невисоким ризиком виникнення злоякісної пухлини пухлинами. Ризик неопластической трансформації зазвичай не перевищує 10-20% і характеризується локальної інвазією (судинна інвазія, періневральная інвазія і інвазія в навколишні тканини). Можливі метастази в регіонарні лімфатичні вузли, печінку, а також локальні або віддалені рецидиви після резекції.

На КТ / МРТ індуративного псевдотуморозная пухлини візуалізуються у вигляді добре окресленої тіні великих розмірів, з добре сформованою щільної волокнистої капсулою, з наявністю ділянок різної щільності і відкладення солей кальцію чергуючись з кістозними утвореннями без внутрішніх перегородок. Кісти не мають характерної локалізації в підшлунковій залозі. Добре візуалізуються також при ЕУЗД, а біопсія збільшила діагностичну віддачу на> 80%. Рідина кісти, як правило, геморагічна, багата клітинами і має низький рівень вмісту онкоспеціфіческого антигену. Крім того, виявлено позитивну реакцію тканини резецированной пухлини до онкомаркеру Ki-67 в тих препаратах, де була неопластична трансформація.

З огляду на все вищенаведене, для лікування при зазначеному вигляді пухлин рекомендують хірургічну резекцію. Результати хірургічного лікування прекрасні - загальна 5-річна виживаність становить 95%. Однак рецидив через 5 років розвивається у приблизно 10% пацієнтів, що передбачає постійний контроль за станом здоров'я цих пацієнтів після проведеної операції.

Таким чином, як свідчать результати роботи, проблема лікування кіст підшлункової залози хоч і важка, але при обліку певних показань і сучасних діагностичних підходів може бути дуже ефективна.

Строгий аналіз отриманої інформації у пацієнтів з проявами симптоматики і у тих, які мають мізерну клінічну картину, може допомогти в досягненні позитивного результату.

Необхідно враховувати також і демографічні показники: так, більшість простих панкреатичних кіст частіше виявляють у жінок, псевдотуморозная кістозні утворення - у молодих, муцинозні кістозні утворення - в середньому віці, а серозні псевдотуморозная - у осіб похилого віку.

Особливу важливість має правильне трактування клінічної картини захворювання (скарги хворого, результати фізичного обстеження, виявлення в анамнезі гострого панкреатиту, сімейний анамнез захворювання аденокарциномой підшлункової залози або генетичних захворювань), і особливо важливо оцінити початковий знімок КТ-обстеження для виключення простий кісти підшлункової залози!

При підозрі наявності псевдотуморозной пухлини показано проведення ЕУЗД, доповненої тонкоголкової аспірацією і біопсією. Необхідно аспирировать по крайней мере 1 мл рідини для відправки на біохімічний, цитологічний і молекулярний аналіз.

Для виявлення ступеня метаплазії рекомендується біопсія епітелію кісти і її капсули за допомогою мікробіопсійних щипців. Це допоможе, як вказують автори, у виборі хірургічної тактики.

А вона така:

  • хірургічна резекція показана пацієнтам з муцинозной псевдотуморозной метаплазией, муцинозной внутрипротоковой неоплазією, змішаної внутрипротоковой метаплазией, серозної псевдотуморозной метаплазией і клінічно активними нейроендокринними пухлинами;
  • для внутрішньопротокових муцинозних пухлин рішення необхідно приймати при гістологічно підтвердженому високий ризик метаплазії.

Як вказують автори, резекція також показана пацієнтам з внутрішньопротокова муцинозних пухлинами, які мають будь-який з перерахованих показників високого ризику малігнізації (наявність щільної капсули, розширення протоки ≥10 мм, обтураційна жовтяниця), цитологічне підтвердження метаплазії або підтверджену аденокарциному.

Пацієнтам з сумнівним діагнозом показано доопераційне проведення ЕУЗД, контрольованої тонкоголкової аспірацією і біопсією.

  • Basar O., Brugge WR (2017) My Treatment Approach: Pancreatic Cysts. Mayo Clin. Proc., 92 (10): 1519-1531.

Олександр Осадчий

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Кісти підшлункової залози - сучасна клінічна тактика

Резюме. Представлена ​​діагностична та хірургічна тактика лікування кіст підшлункової залози

Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився Погляд на лікування як симптоматичних, так і випадково виявлених кіст підшлункової залози докорінно змінився. Це стало можливим насамперед завдяки кращому розумінню патогенезу захворювання, підвищенню якості діагностики та онкологічної настороженості. Багато в чому це стало можливим також завдяки розробленому і запровадженого методу тонкоголкової аспіраційної біопсії і мікротомних біопсії, що значно підвищило точність морфологічного діагнозу. Все це сприяло ранньому виявленню метаплазії і поліпшенню якості лікування.

Кісти підшлункової залози визначають все частіше. Особливо це стосується осіб похилого віку та пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання. Це стало можливим насамперед завдяки зростаючим можливостям візуалізуючих технологій і їх широкому застосуванню в діагностичній практиці захворювань органів черевної порожнини. Частота, з якою виявляють кісти підшлункової залози, серед громадян США становить 3-15%, однак справжня частота їх поширення невідома, оскільки більшість результатів засноване на даних, отриманих при хірургічних втручаннях. У той же час, за даними аутопсії, їх визначають в 24,3% розтинів, а, за даними сканування за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), їх виявили у 20% пацієнтів. Частота їх виявлення підвищується з віком, складаючи 40% у пацієнтів у віці> 80 років. Ризик малігнізації різко зростає для справжніх псевдотуморозная кіст і в середньому становить для інтрадуктальних папілярних кіст (IPMN) - 41%, муцинозних кіст (MCN) - 25,2%, інтрадуктальних псевдопапіллярних кіст (SPN) - 18,3%, серозних кіст (SCN ) - 15,2%. При цьому помилкові кісти малігнізуються з частотою не більше 0,3%. В даний час виявлення невеликих кіст, які, як повідомляється, мають злоякісний потенціал, створює тривогу і необхідність подальшого вдосконалення діагностичного та лікувального алгоритму. Встановлено, що ризик розвитку раку підшлункової залози в 22 (99,5% довірчий інтервал 11,0-45,3) рази вище у пацієнтів при наявності кісти, що не може не вселяти тривоги. У той же час, за даними Американської гастроентерологічної асоціації (AGA) 2015 року, безсимптомні неопластические кісти підшлункової залози мають ризик малігнізації 0,24% в рік, що також становить певну проблему, оскільки діагностичні критерії у цій категорії пацієнтів не вироблені.

Справжня робота виконана з метою узагальнення наявних даних за сучасними поглядами на проблему лікування кіст підшлункової залози з метою виявлення ранніх ознак їх малігнізації, підвищення якості лікування та запобігання розвитку злоякісних пухлин підшлункової залози, уникаючи при цьому непотрібної операції.

Робота виконана професором О. Базар (O. Basar) з Центру підшлункової та біліарної хірургії, відділення шлунково-кишкової хірургії Массачусетської загальної лікарні (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, та професором В. Брюгге (WR Brugge) з Гарвардської медичної школи (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, і опублікована в жовтні 2017 р. в науково-практичному журналі Клініки Мейо (Mayo Clinic).

Як вказують автори огляду, на сьогодні кісти підшлункової залози представлені двома великими класами: кісти з низьким ризиком малігнізації - (А) і кісти з високим ризиком малігнізації, псевдотуморозная кісти - (Б).

Кісти з низьким ступенем малігнізації, незважаючи на невисокий ступінь виникнення злоякісної пухлини, становлять певну небезпеку для пацієнта в зв'язку з (хоч і невисоким) ризиком малігнізації. Це створює певну небезпеку непотрібних операцій на підшлунковій залозі для профілактики розвитку раку. За своєю природою ці кісти є доброякісними утвореннями, але їх диференційна діагностика з псевдотуморозная кістами залишається складною, особливо для епітеліальних кіст, таких як ретенційні кісти, сквамоідние, лімфоепітеліального, параампулярние кісти дуоденальногососочка, ентерогенниє кісти і доброякісні муцинозні кісти. До простих псевдокісту з низьким ризиком малігнізації відносять кісти, що розвиваються на тлі гострого панкреатиту, або інфекції. Таких відзначають не більше 10%, і вони, як правило, вирішуються без хірургічного втручання.

Прості кісти без ризику малігнізації - (А)

Панкреатичні прості псевдокісти є рідинні освіти поза підшлункової залози, що формуються через 4 тижні після розвитку гострого панкреонекрозу. Вони мають добре сформовану капсулу, яка не містить «епітеліального вистилання», з мутним випотом без ознак кальцинозу. Як правило, поодинокі, розміром від 2 до 20 см. Вміст стерильно, але може бути вдруге інфіковано або мати геморагічний випіт. Підозра на формування панкреатичних кіст виникає при зберігається тривалий час больовому синдромі в животі після перенесеного гострого панкреатиту, підвищеного вмісту рівня амілази в крові. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія (КТ) та ендоскопічна ультразвукова діагностика (ЕУЗД) . За допомогою ЕУЗД проводять також тонкоголкової аспірацію і біопсію. У аспіраті визначають низький вміст карциноембріональний антигену без домішки епітелію і високий вміст амілази. Більшість панкреатичних кіст дозволяється спонтанно. У разі відсутності ефекту від консервативного лікування операцією вибору є трансгастральна або трансдуоденальні ендоскопічний дренаж, контрольований ЕУЗД, або лапароскопічне дренування. Незважаючи на високу ефективність трансгастральна і трансдуоденальні дренування, ці процедури супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень до 29% з вираженим дискомфортом для пацієнта. Тому частіше вдаються до ендоскопічного дренування.

ретенційні кісти

Ретенційні кісти формуються в результаті кістозної дилатації протоки підшлункової залози, виявляються випадково і мають мінімальні клінічні прояви. Можуть мати вроджену і придбану етіологію. Невеликі за розміром, стінка вистелена нормальним проточним епітелієм з муцинозной вмістом. Має також зв'язок із загальним протокою підшлункової залози, що ускладнює диференціальну діагностику з неопластичними кістами. Хоча кісти, що мають зв'язок з протоковой системою залози, зазвичай піддаються резекції, виконують це тому, що їх складно відрізнити від псевдотуморозная. Оперативне лікування в даній ситуації не виправдано - кисть не малігнізуються! Онконастороженість відсутня, лікування не потрібно.

Псевдотуморозная кісти з високим рівнем малігнізації

На сьогоднішній день панкреатичні кістозні утворення зазвичай класифікують як муцінпродуцірующіе і не утворюють муцин відповідно до епітеліальної оболонкою кісти. До муцінобразующім кістозним утворенням відносять внутрішньопротокові і муцинозні новоутворення, оскільки відмінною рисою їх є продукція муцина і високий злоякісний потенціал. Немуцінобразующіе кісти включають серозні кісти і псевдопапіллярние кісти і панкреатичні нейроендокринні пухлини (cPNET). Інтрадуктальние папілярні муцинозні новоутворення відзначають з частотою 27-48%, муцінпродуцірующіе пухлини - 11-23%, серозні пухлини - 13-23%, нейроендокринні пухлини - 4-7%, а псевдопапіллярние - 2-5%. Частота виявлення муцінпродуцірующіх кістозних псевдопухлина і серозних псевдотуморозная кіст за останнім часом значно знизилася. І найбільш поширеним патологоанатомічним діагнозом є внутрішньопротокові муцінпродуцірующіе псевдотуморозная кісти, більш ⅔ яких виявляють випадково.

Внутрішньопротокові папілярні муцинозні кістозні новоутворення (ВПМКН)

В даний час ВПМКН є найбільш часто діагностуються серед резектованих кістозних утворень з псевдотуморозной малигнизацией. Вони можуть виникати в головному протоці підшлункової залози і в її бічних гілках з формуванням сегментарной або дифузійної дилатації. Клінічно вони проявляються повільним зростанням і дифузним або локальним ураженням залози. Освіти в головному протоці відрізняються крайнім ступенем малігнізації - 38-68% і припускають негайне видалення пухлини, в той час як кісти, сформовані в бічних гілках, мають більш доброякісний перебіг. ВПМКН можуть виникати в будь-якому віці. Серед клінічних проявів найбільш часто розвивається жовтяниця, біль в животі, загальну слабкість і гострий панкреатит.

Вони можуть формуватися в будь-якій частині підшлункової залози, але частіше розташовуватися в її голівці. Можуть бути як поодинокими, так множинними - до 40%. Морфологічно є класичні кісти, тонкостінні, без відкладення солей кальцію, зберігаючи зв'язок між кістою і головним протокою. Вони також мають схожість з муцинозних кістозними новоутвореннями за характером секрету і більш високий вміст карціноідспеціфіческого антигену, що свідчить про муцинозной трансформації з чутливістю від 64 до 100% і специфічністю від 60 до 98%. Однак рівень карціноідспеціфіческого антигену не є маркером для розпізнавання злоякісної трансформації, але досить специфічний для підтвердження злоякісної настороженості! Підвищений рівень амілази вказує на зв'язок кісти з протокою підшлункової залози, а здатність до фарбування специфічними барвниками виявляє наявність муцину при гістологічному обстеженні. Як правило, цитологічне визначення муцина і підвищений рівень карціноідспеціфіческого антигену в секреті використовуються для встановлення діагнозу муцинозной псевдотуморозного кістозного ураження. При цитологічному обстеженні можливе виявлення істинної дисплазії і інвазивної аденокарциноми з високою специфічністю (> 90%).

Гістологічно виділяють чотири типи епітелію: шлунковий (переважаючий в протоковой частини), кишковий (переважає в гілках), панкреатіках-біліарний і онкоцитарна. Результати гістологічних досліджень свідчать, що ця категоризація є дуже прогнозованою для біологічного поведінки внутрішньопротокових муцинозних кіст: у шлункового типу кращий прогноз, у кишкового - гірше. Однак до теперішнього часу визначення підтипу до операції було неможливим. Нещодавно введене пристрій, одноразові мікробіопсійние щипці, дозволяють виконати прицільний відбір матеріалу. Попереднє дослідження показало, що мікробіопсію підвищила точність діагностики з 47,6 до 61,9%, і значно покращився визначення ступеня дисплазії до оперативного втручання. Вивчення генетичних онкомаркерів є вельми перспективним для виявлення специфічних мутацій і підтвердження онконастороженості. Крім того, продовжуються дослідження по класифікації неінвазивних маркерів високодетермінірованних внутрішньопротокових муцинозних неоплазий показали, що рівні N-гліканов корелюють з ризиком малігнізації, а алельних варіант гена фактора росту ендотелію судин пов'язаний із злоякісною трансформацією. Секретінстімулірованний панкреатичний сік, який збирається з дванадцятипалої кишки, може бути використаний для генетичного тестування.

ВПМКН мають злоякісний потенціал від низької до високого ступеня трансформації, аж до розвитку інвазивної аденокарциноми. Дисплазія внутрішньопротокових папілярних муцинозних кіст в даний час класифікується як низька або висока. На сьогоднішній день точна ступінь дисплазії ідентифікується на підставі гістологічного висновку, отриманого матеріалу біопсії до операції. Цими ознаками є наявність кісти розміром більше 3 см з інтрамуральним зростанням і дилатації головного протока. Це дає можливість діагностувати метаплазию високого ступеня у 64,2% пацієнтів. На сьогоднішній день з урахуванням високої ймовірності малігнізації внутрішньопротокових муцинозних кіст і пов'язаної з ними інвазивної аденокарциноми, підтвердженої гістологічно, наявності механічної жовтяниці, формування солідної кісти і розширеного загального протоки (≥10 мм) - показана негайна операція. Ті, у кого є низький ступінь метаплазії і наявність кісти ≥3 см з потовщеною або ущільненої стінкою кісти, загальний проток 5-9 мм, наявність вузла в протоці з різким локальним розширенням і дистрофічні зміни підшлункової залози, - показано проведення лапароскопічного обстеження для пошуку злоякісних пухлин. Будь-які виявлення патологічного процесу, підтверджені цитологічним дослідженням злоякісної метаплазії, припускають розгляд питання про хірургічної резекції.

Проте слід мати на увазі, що ампулярна аденома, папілярний стеноз, хронічний панкреатит і невелика аденокарцинома підшлункової залози в голівці і інші причини дилатації протоки підшлункової залози при відсутності тривожних ознак припускають радіологічний контроль за кістами <2 см, лапароскопічний ультразвуковий контрольний огляд кіст 2 -3 см і біопсію до операції кіст> 3 см. Пацієнтам, у яких виявлено невисокий ризик малігнізації, рекомендовано МРТ-спостереження протягом 5 років, а пацієнтів, що мають щонайменше два з перерахованих фактора високого ризику, необхідно направити на проведення біопсії при контролі ЕУЗД.

Пацієнтам, у яких не виявлено значних змін кістозних утворень протягом 5 років, рекомендовано припинити спостереження. У разі ж ущільнення кісти і розширення загального протоки ≥5 мм як на ЕУЗД, так і на МРТ - показано оперативне лікування.

Хоча Американська асоціація гастроентерологів (AGA) не рекомендує хірургічної резекції для внутрішньопротокових муцинозних кістозних утворень без цитологічного підтвердження, з огляду на високий ризик злоякісної пухлинної трансформації, Міжнародні рекомендації радять проводити резекцію цим пацієнтам. Пацієнти із симптоматичними внутрішньопротокова кістами і ті, у кого кістозні утворення формуються в головному протоці зі збереженням високого ризику малігнізації при наявності порушення функції підшлункової залози, підтвердженої ЕУЗД (розширений головний проток, ущільнення вузла або наявність рідинної кісти), також повинні бути спрямовані на хірургічне втручання . Необхідно пам'ятати, що внутрішньопротокові муцинозні кістозні утворення здатні розвиватися в резецированной підшлунковій залозі і мають підвищений ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози в області, не пов'язаної з кістою. Таким чином, пацієнти після резекції підшлункової залози повинні перебувати під систематичним контролем. Ті пацієнти, у яких передбачається високий ризик малігнізації, і вони відмовляються від хірургічного втручання, або ж ті, у кого ризик невисокий, як альтернативна процедура може бути зроблена алкогольна абляція кісти з додаванням паклітакселу. AGA рекомендує, щоб кісти, вибрані для абляції, були розміром <3-4 см, однокамерні або багатокамерні (<3-6 камер) і без зв'язку із загальним протокою.

муцинозні кісти

Муцинозні кістозні новоутворення відзначають майже виключно у жінок -> 95% випадків, середній вік - близько 40 років (від 20 до 82 року). Найбільш часта їх локалізація - тіло і хвіст підшлункової залози в> 97% випадків. Деякі операції дозволяє муцинозні кістозні утворення легко відрізнити від інших панкреатичних кіст з високим ступенем малігнізації: це, як правило, поодинокі кісти, розташовані в тілі або хвості підшлункової залози. Більшість (70%) пацієнтів є симптоматичними з характерною розлитої болем в животі.

Гістологічно кістозні новоутворення є тонкостінні поодінокі кісті, одно- або багатокамерні. Стінка кісті может містіті відкладення солей кальцію по периферії, На Відміну Від серозних кіст - з центральним відкладенням солей кальцію. Результати АНАЛІЗУ кістозної Рідини вказує на незначна Підвищення уровня амілазі, високих рівнях карціноїдного антигену и наявності епітеліальніх елементів, что складаються з стовпчастіх клітін з позаклітіннім муцином. Цітологічніх может візначатіся високий рівень метаплазії або інвазівна аденокарцинома. Незважаючі на низьких ризики Виникнення злоякісної пухлини (4-13%), смороду ма ють ризики прогресування и розвитку інвазівної аденокарциноми. Муцинозні кістозні пухлини класифікуються як доброякісні (але потенційно передракові) - муцинозні цистаденоми, прикордонні, карцинома in situ і муцинозная цістаденокарцінома. На сьогодні питання, показано чи оперативне лікування цих пацієнтів, - залишається відкритим. Характерно, що після проведення хірургічної резекції ці пацієнти не потребують пильної клінічного спостереження.

Серозні кістозні новоутворення

Серозні кістозні новоутворення НЕ муцінпродуцірующіе, переважно доброякісні (серозна цистаденома), а злоякісні випадки (серозна цістаденокарцінома) відзначаються вкрай рідко. Найбільш часто вони бувають у жінок у віці> 60 років. Зазвичай вони є доброякісними, повільно зростаючими кістами, які в основному виявляють випадково. Біль в животі - найбільш поширений симптом, коли кіста досягає великого розміру. Серозні кістозні новоутворення відзначають як самостійні захворювання або при захворюванні фон Гиппель - Ліндау.

Найбільш поширеним типом є мікрокістозна варіант, в якому численні множинні кісти, зазвичай діаметром <2 см, групуються разом і поділяються тонкими перегородками. Кісту вистилають епітеліальні клітини у вигляді губчастого покриття. Менш поширеним типом є дрібно- або макрокістозний варіант, який являє собою одиночну кісту, яку важко відрізнити від простої панкреатичної кісти, внутрипротоковой муцинозной або муцинозной кістозної пухлини.

Типовий вид серозної кісти на КТ / МРТ є одиночне освіту без чіткої локалізації, має центрально розташоване тіло, оточене безліччю тонкостінних кіст. Типові серозні кістозні новоутворення не мають сполучення з протокою залози, що найкраще видно на МРТ-холангіопанкреатографії. Характерна гіперваскулярная центральна область може бути помічена на ЕУЗД і Допплер, що іноді дає гемморагіческая фарбування кістозної рідини. Цитологічних рідко виявляється метаплазія. Рідина кісти має низькі рівні амілази і карціноідспеціфіческого антигену - <5 нг / мл. Прогноз чудовий, і з урахуванням доброякісності передбачає спостереження.

Кістозні панкреатичні нейроендокринні пухлини

кістозні панкреатичні нейроендокринні пухлини являють собою рідкісні кістозні варіанти панкреатичних нейроендокринних пухлин зі змінним злоякісним потенціалом. Однаково часто відзначають серед чоловіків і жінок у віці ≥50 років. Перебіг більшості цих пухлин без клінічних проявів, безсимптомний, що значно ускладнює діагностику. Вони, як правило, гормононепродуцірующіе пухлини, точніше без збільшення їх вироблення. У більшості випадків виявляють випадково. Причина їх освіти до кінця не вивчена, однак можлива зв'язок з аутосомно-домінантним сімейним пухлинних синдромом фон Гиппель - Ліндау, множинної ендокринної неоплазією і нейрофіброматозом 1-го типу. Кіста зазвичай не має сполучення з головним протокою підшлункової залози. Має багату судинну мережу, добре визначається при ЕУЗД, і різко потовщену стінку. Рідина при аспіраційної біопсії має геморрагическое фарбування. Цитологія виявляє клітини з круглими однорідними ядрами, які фарбуються хромогранина і сінаптофізіном.

З урахуванням високого ступеня метастазування і безсистемності течії лікування цих пухлин виключно хірургічне. Слід якомога більш рання їх повна резекція. Своєчасно прооперовані мають прекрасний прогноз! Пацієнти з пухлинами діаметром ≤1см вимагають спостереження та інструментального контролю.

Індуративний псевдопапіллярние новоутворення

Індуративний псевдопапіллярние новоутворення є рідкісні гетерогенні новоутворення підшлункової залози, які найчастіше відзначають у жінок у віці 30 років. Хоча більшість пацієнтів з цими пухлинами мали клінічну симптоматику, в даний час вони виявляються все частіше і випадково. Індуративний псевдопапіллярние новоутворення зазвичай досягають великих розмірів, що сприяє прояву клінічних симптомів, обумовлених їх збільшенням. Серед найбільш частих клінічних проявів - біль в животі, блювота і жовтяниця. Молекулярні аберації, такі як варіації послідовності гена CTNNB1 і активації білка бета-кетаніна, що кодує транскрипцію генів, недавні відкриття в патогенезі захворювання, крім відомих шляхів порушення послідовності генів KRAS і TP53, відомої при аденокарцинома підшлункової залози, є біохімічними маркерами. Як правило, індуративного пухлиноподібні освіти є доброякісними або з невисоким ризиком виникнення злоякісної пухлини пухлинами. Ризик неопластической трансформації зазвичай не перевищує 10-20% і характеризується локальної інвазією (судинна інвазія, періневральная інвазія і інвазія в навколишні тканини). Можливі метастази в регіонарні лімфатичні вузли, печінку, а також локальні або віддалені рецидиви після резекції.

На КТ / МРТ індуративного псевдотуморозная пухлини візуалізуються у вигляді добре окресленої тіні великих розмірів, з добре сформованою щільної волокнистої капсулою, з наявністю ділянок різної щільності і відкладення солей кальцію чергуючись з кістозними утвореннями без внутрішніх перегородок. Кісти не мають характерної локалізації в підшлунковій залозі. Добре візуалізуються також при ЕУЗД, а біопсія збільшила діагностичну віддачу на> 80%. Рідина кісти, як правило, геморагічна, багата клітинами і має низький рівень вмісту онкоспеціфіческого антигену. Крім того, виявлено позитивну реакцію тканини резецированной пухлини до онкомаркеру Ki-67 в тих препаратах, де була неопластична трансформація.

З огляду на все вищенаведене, для лікування при зазначеному вигляді пухлин рекомендують хірургічну резекцію. Результати хірургічного лікування прекрасні - загальна 5-річна виживаність становить 95%. Однак рецидив через 5 років розвивається у приблизно 10% пацієнтів, що передбачає постійний контроль за станом здоров'я цих пацієнтів після проведеної операції.

Таким чином, як свідчать результати роботи, проблема лікування кіст підшлункової залози хоч і важка, але при обліку певних показань і сучасних діагностичних підходів може бути дуже ефективна.

Строгий аналіз отриманої інформації у пацієнтів з проявами симптоматики і у тих, які мають мізерну клінічну картину, може допомогти в досягненні позитивного результату.

Необхідно враховувати також і демографічні показники: так, більшість простих панкреатичних кіст частіше виявляють у жінок, псевдотуморозная кістозні утворення - у молодих, муцинозні кістозні утворення - в середньому віці, а серозні псевдотуморозная - у осіб похилого віку.

Особливу важливість має правильне трактування клінічної картини захворювання (скарги хворого, результати фізичного обстеження, виявлення в анамнезі гострого панкреатиту, сімейний анамнез захворювання аденокарциномой підшлункової залози або генетичних захворювань), і особливо важливо оцінити початковий знімок КТ-обстеження для виключення простий кісти підшлункової залози!

При підозрі наявності псевдотуморозной пухлини показано проведення ЕУЗД, доповненої тонкоголкової аспірацією і біопсією. Необхідно аспирировать по крайней мере 1 мл рідини для відправки на біохімічний, цитологічний і молекулярний аналіз.

Для виявлення ступеня метаплазії рекомендується біопсія епітелію кісти і її капсули за допомогою мікробіопсійних щипців. Це допоможе, як вказують автори, у виборі хірургічної тактики.

А вона така:

  • хірургічна резекція показана пацієнтам з муцинозной псевдотуморозной метаплазией, муцинозной внутрипротоковой неоплазією, змішаної внутрипротоковой метаплазией, серозної псевдотуморозной метаплазией і клінічно активними нейроендокринними пухлинами;
  • для внутрішньопротокових муцинозних пухлин рішення необхідно приймати при гістологічно підтвердженому високий ризик метаплазії.

Як вказують автори, резекція також показана пацієнтам з внутрішньопротокова муцинозних пухлинами, які мають будь-який з перерахованих показників високого ризику малігнізації (наявність щільної капсули, розширення протоки ≥10 мм, обтураційна жовтяниця), цитологічне підтвердження метаплазії або підтверджену аденокарциному.

Пацієнтам з сумнівним діагнозом показано доопераційне проведення ЕУЗД, контрольованої тонкоголкової аспірацією і біопсією.

  • Basar O., Brugge WR (2017) My Treatment Approach: Pancreatic Cysts. Mayo Clin. Proc., 92 (10): 1519-1531.

Олександр Осадчий