Порушення сну при ниркових захворюваннях в практиці сімейного лікаря

безсоння
Обструктивного апное уві сні
гиповентиляция
Центральне апное уві сні
Гіперсомнолентность
Порушення циркадних циклів
Парасомніі (сонний параліч)
Синдром неспокійних ніг

Резюме. Огляд спектру розладів сну і супутньої патології

Пацієнти з патологією нирок можуть мати різні розлади сну, які лікаря загального профілю складно ідентифікувати без достатнього уявлення про можливого взаємозв'язку з супутніми захворюваннями. В одному з недавніх наукових оглядів, опублікованому в листопаді 2017 року в журналі «Nature and Science of Sleep», розглянуті найбільш типові приклади таких поєднаних захворювань з первинним фокусом на хронічну хворобу нирок. Робота виконана співробітниками Медичного центру армії ім. Тріплера (Tripler Army Medical Center), Міської лікарні округу Клей (Clay County Hospital) і Медичного центру Astria (Astria Health Center), США.

Згідно з даними програми «Хвороби нирок: поліпшення глобальних результатів лікування» (The Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO), хронічна хвороба нирок визначається наявністю будь-якого відомого маркера пошкодження нирок (наприклад альбуминурии) або швидкістю клубочкової фільтрації <60 мл / хв / 1,73 м2 протягом 3 місяців або більше. Як правило, синдром неспокійних ніг і обструктивного апное уві сні обумовлені наявністю хронічної хвороби нирок у меншій мірі. Однак спектр розладів сну при захворюваннях нирок не обмежується цими порушеннями, а деякі з них супроводжують патологій, не пов'язаним з хронічною хворобою нирок. Автори визначають порушення, не пов'язані з хронічною хворобою нирок, як будь-яке порушення в нирках (будь то паренхіма або збирає система), які виходять за рамки визначення KDIGO для хронічної хвороби нирок. Однак даний огляд обмежений тільки тими розладами сну, які відповідно до Міжнародної класифікації розладів сну 3-го перегляду (ICSD-3) пов'язані з порушеннями в роботі нирок.

безсоння

Відповідно до визначення ICSD-3 безсоння - це повторюється порушення засинання, підтримки тривалості сну, його глибини і якості, незважаючи на адекватні умови і обставини для нічного відпочинку, що призводить до погіршення стану здоров'я в денний час. Неефективність клубочковоїфільтрації поступово призводить до підвищення рівня орексина і гіперкальціємії, що в свою чергу викликає безсоння. Крім цього, гіперкальціємія може бути причиною тривоги, депресії і психозу.

Обструктивного апное уві сні

В середньому синдром обструктивного апное уві сні виявляють приблизно у 20% чоловіків і 10% жінок з термінальними стадіями ниркового захворювання. Згідно з дослідженнями, при перекладі тіла в положення лежачи на спині у пацієнтів з обструктивним апное просвіт верхніх дихальних шляхів може звузитися в обсязі до 33%. При захворюваннях нирок можливе накопичення рідини по всьому тілу, яка в результаті ростральної міграції під час сну обтяжує верхні дихальні шляхи. Тому в міру прогресування хронічної хвороби нирок індекс апное-гіпопное може підвищуватися. Зниження набряклості здатне полегшити симптоми обструктивного апное як при хронічній хворобі нирок, так і при нефротичному синдромі.

гиповентиляция

Порушення кислотно-лужної рівноваги в організмі коригується і компенсується в рівній мірі як легкими, так і нирками. Легкі регулюють парціальний тиск CO2, а нирки відповідають за рівень іонів HCO3_. При гіповентиляції, поєднаної з захворюванням нирок, порушення кислотно-лужної рівноваги вище, ніж у пацієнтів без ниркової патології. Критерієм наявності гиповентиляции у дорослих пацієнтів є парціальний тиск CO2 (РаСО2) в артеріальній крові> 55 мм рт. ст. за ≥10 хв або збільшення РаСО2 ≥10 мм рт. ст. (У порівнянні зі значенням, отриманим в бадьорому стані пацієнта в положенні лежачи на спині) до значення, що перевищує 50 мм рт. ст., за ≥10 хв.

Центральне апное уві сні

Широке визначення центрального апное уві сні має на увазі ≥5 епізодів обструкції дихальних шляхів через центрального апное і / або центрального гіпопное під час сну. Цей стан характеризується наявністю> 50% епізодів центральних апное і / або центрального гіпопное від загальної кількості спостережуваних апное і гіпопное поряд з суб'єктивними симптомами апное уві сні, такими як сонливість, пробудження з задишкою, хропіння, помічені апное або безсоння. У пацієнтів з хронічною хворобою нирок розвиток центрального апное уві сні опосередковано декількома патофизиологическими шляхами. Деякі з описаних механізмів включають розвиток інтерстиціального набряку легенів, хронічного метаболічного ацидозу і накопичення уремічний токсинів. Хронічна хвороба нирок все частіше виступає в якості незалежного фактора ризику при центральному апное уві сні, про що свідчить постійна кореляція цих станів навіть після коригування супутніх серцево-судинних порушень. Центральне апное уві сні може призводити до швидкого погіршення функції нирок, що може бути однією з основних причин підвищення смертності від усіх причин серед пацієнтів з хронічною хворобою нирок.

Гіперсомнолентность

Багатофакторна етіологія гиперсомнии при нирковій недостатності включає порушення дихання уві сні, синдром неспокійних ніг, хвороба Паркінсона, побічні ефекти фармакотерапії, уремічну енцефалопатію, недотримання імуносупресивної терапії у пацієнтів з трансплантованою ниркою, ростральну міграцію рідини, порушення кислотно-лужного балансу і рівня запальних цитокінів внаслідок діалізу і ін. З огляду на відносну рідкість центральних порушень, що викликають гіперсомнолентность, надмірна денна сонливість залишається найбільш поширеним проявом гиперсомнии у пацієнтів з нирковою недостатністю. Крім того, порушення дихання уві сні є найбільш поширеною причиною надмірної денної сонливості у пацієнтів з нирковою недостатністю (до 50% за даними деяких досліджень). Ця висока поширеність може бути в першу чергу обумовлена нестабільним контролем вентиляції і блокуванням верхніх дихальних шляхів, які поглиблюють зрушеннями рідини під час сну.

Порушення циркадних циклів

Одним з найбільш широко вивчених маркерів циркадного циклу сну є мелатонін. Однак його використання після трансплантації нирки неможливо через неприпустимо низьких вихідних значень у більшості таких пацієнтів. Рівень циркулюючого в крові мелатоніну з віком поступово знижується, але модель циркадного циклу зберігається. Вихідна амплітуда добового ритму знижується з погіршенням функції нирок. За свідченням одного з недавніх досліджень, понад 30% пацієнтів з недостатнім нічним артеріальним тиском і цукровим діабетом 2-го типу після застосування мелатоніну відновили нормальні показники циркадного ритму артеріального тиску. Хронотерапія і своєчасна фармацевтична корекція добових ритмів людини стають багатообіцяючим напрямком прикладної циркадний фармакології. З огляду на циклічну картину метаболітів в сечі, хронотерапия дозволяє посилити ефективність і знизити дозозалежні побічні ефекти лікування.

Парасомніі (сонний параліч)

Парасомнии - це небажані фізичні явища, що відбуваються переважно уві сні і не є порушеннями процесів, відповідальних за сон і неспання. Поширеність парасомній становить 1-11%. При хронічному нирковому захворюванні одними з найпоширеніших простих парасомній є нічні судоми ніг, що виникають внаслідок електролітного дисбалансу або при Гіпоосмолярна диализном синдромі. За даними досліджень, близько 2-4% пацієнтів з хронічним нирковим захворюванням схильні до лунатизму, 13-15% можуть снитися кошмари, а у 2-3% виявлено синдром порушення поведінки у фазі сну. Уремічний свербіж найбільш часто (50-90%) спостерігається у пацієнтів, які перенесли гемодіаліз.

Синдром неспокійних ніг

Можлива етіологія синдрому неспокійних ніг включає низький рівень заліза в крові, хвороба Паркінсона, аутоімунні порушення, гіпотиреоз, периферичну невропатію і дефіцит фолієвої кислоти. У пацієнтів з хронічною нирковою хворобою або термінальною стадією ниркового захворювання синдром неспокійних ніг, мабуть, пов'язаний з дефіцитом заліза. Потреба в діалізі може посилити дефіцит заліза.

Оскільки багато порушення сну можуть бути пов'язані з хронічною хворобою нирок або тільки супроводжувати їй, уважне вивчення історії хвороби пацієнта і фармакологічна корекція сну є адекватний підхід при лікуванні таких пацієнтів.

Nigam G., Camacho M., Chang ET, Riaz M. (2017) Exploring sleep disorders in patients with chronic kidney disease . Nature and Science of Sleep, 10: 35-43.

Олександр Гузій