аспірин | тижневик АПТЕКА

У цій публікації ми продовжуємо знайомити наших читачів з минулим, сьогоденням і майбутнім препарату Аспірин.Про історію його відкриття, впровадженні в медичну практику і перспективи застосування ми розповіли в попередньому номері (див. «Щотижневик АПТЕКА» № 41 (612) від 22 жовтня 2007 р ).Ця стаття присвячена побічних реакцій (ПР) при застосуванні препаратів ацетилсаліцилової кислоти (АСК), адже знання цієї важливої інформації дозволяє чітко прогнозувати результати лікування.Головне правило медицини - не нашкодь!- як ніколи актуально зараз, коли арсенал лікарських засобів (ЛЗ) поповнюється набагато швидше, ніж дані про їх ефективність та безпечність.Світова медична практика показує, що близько третини побічних реакцій на ЛЗ відносяться до таких, яких можна уникнути в умовах раціонального застосування препаратів.

Можна сміливо стверджувати, що в XXI ст Можна сміливо стверджувати, що в XXI ст. нам ще багато чого належить дізнатися про препарат Аспірин. В історії сучасної медицини відкриття, пов'язані з АСК, послужили початком епохи активного пошуку, вивчення та медичного застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Арсенал останніх налічує сьогодні понад 70 найменувань. Провідним препаратом цієї групи, необоротно блокує обидва ферменту циклооксигенази (ЦОГ-1 і ЦОГ- 2), ковалентно зв'язуючись з ними, є Аспірин. У різних сферах клінічної медицини активно застосовуються НПЗП - представники різних за хімічною будовою речовин. Однак, незважаючи на це, кожен раз, коли на фармацевтичний ринок виводиться новий препарат, його ефективність і безпеку розглядають в порівнянні з родоначальником - АСК, що з'явилася більше 100 років тому і стала широко відомою мільйонам людей на Землі в першу чергу як препарат під назвою АСПІРИН ®.

У XX ст. завдяки успіхам фундаментальних досліджень в області біології і медицини вдалося істотно розширити уявлення про це ЛЗ, обґрунтувати можливості його ефективного і безпечного медичного застосування. У XXI ст. інтерес до препарату Аспірин не слабшає - нові дані говорять про перспективу його застосування в якості засобу для профілактики раку, прееклампсії, при цукровому діабеті II типу, хвороби Альцгеймера, герпес та ін.

інтерес до препарату Аспірин не слабшає - нові дані говорять про перспективу його застосування в якості засобу для профілактики раку, прееклампсії, при цукровому діабеті II типу, хвороби Альцгеймера, герпес та ін

Але про ефективність і говорити нема чого, не знаючи про можливі ПР. Адже людина дуже часто знаходиться в ейфорії від власних досягнень і нерідко ідеалізує «міць» препарату, не беручи до уваги його недоліки, в тому числі і ПР. І тільки знання всіх можливих ПР і причин їх виникнення дозволяє лікарю прогнозувати результат лікування. Спробуємо поглянути на це питання з точки зору застосування препарату Аспірин з висоти більш ніж вікову історію розвитку наших знань про механізми його дії і досвіду використання.

На початку 80-х років XX ст. ВООЗ сформулювала основні вимоги до сучасного ЛЗ: ефективність, безпека, доступність і прийнятність для пацієнта. Співвідношення користь / ризик є головним критерієм при проведенні раціональної індивідуальної фармакотерапії згідно з принципами доказової медицини. Під поняттям користь / ризик розуміють користь від прийому ЛЗ, яка може визначатися ступенем зменшення тяжкості перебігу захворювання. При цьому беруть до уваги 3 основних параметри:

1. Ступінь забезпечення лікування (одужання), зменшення тяжкості перебігу захворювання або симптомів при застосуванні препарату у хворого.

2. Інтенсивність реакції організму пацієнта на ЛЗ.

3. Загальна тривалість реакції організму хворого на ЛЗ.

Оскільки головною метою статті є аналіз користі / ризику при застосуванні препаратів АСК, відзначимо фактори, що призводять до підвищення ризику розвитку ПР препаратів групи нестероїдних протизапальних засобів:

  • вік (від 65 років);
  • наявність патології травного тракту в анамнезі;
  • прийом НПЗП в високих дозах або одночасне застосування декількох НПЗЗ;
  • одночасне використання глюкокортикостероїдів;
  • тривале (понад 3 міс) застосування НПЗП;
  • одночасний прийом з антикоагулянтами і антиагрегантами.

Безсумнівно, перераховане вище можна доповнити ще такими факторами, як важкі кардіоваскулярні розлади, цукровий діабет II типу, бронхіальна астма та інші важкі патологічні стани.

При розгляді ПР в період застосування НПЗП необхідно згадати і про такий чинник, як обсяги продажів ЛЗ цієї групи в світі. Відомо, що щорічно на нашій планеті виписують понад мільярд рецептів на різні НПЗП, а сума доходів від їх продажу складає мільярди доларів США. У Великобританії, наприклад, кількість проданого препарату АСПІРИН ® в натуральному вираженні щорічно складає кілька десятків тонн. Така інформація дає уявлення про статистичної достовірності результатів аналізу повідомлень про ПР препаратів цієї групи - вона дуже висока. Адже такі обсяги продажів і, відповідно, споживання цих ЛЗ обумовлюють в світовому масштабі ретельне вивчення їх профілю безпеки та інформування лікарів. А той, хто володіє інформацією, може приймати обґрунтовані рішення. В Україні за станом на 1. 08. 2007 року зареєстровано близько 40 препаратів, що містять АСК.

НПЗП по частоті ПР при їх застосуванні є одним з чільних місць в світі, в тому числі і в Україні (табл. 1). Однак в цей список входять і інші необхідні для порятунку життів групи препаратів.

Таблиця 1

Топ-6 фармакологічних груп ЛЗ (АТС) в 2006 р частоті зареєстрованих ПР в Україні за даними ДФЦ МОЗ України

?

Група ЛЗ відповідно до класифікації ATC

Зарегистр-рова ПР,%

1

J. Протимікробні ЛЗ для системного застосування

31%

2

B. ЛЗ, що впливають на систему крові й гемопоез

13,7%

3

C. ЛC, що впливають на серцево-судинну систему

13,1%

4

N. ЛЗ, що впливають на нервову систему

N02. анальгетики

12,2%

4,3%

5

A. ЛЗ, що впливають на травну систему і метаболізм

10,99%

6 M. Засоби, що впливають на опорно-руховий аппаратM01. Протизапальні та протиревматичні засоби 7,4% 6,14%

Говорячи про ПР при застосуванні НПЗП, необхідно враховувати те, яка частка припадає на препарати АСК. За даними Державного фармакологічного центру (ДФЦ) МОЗ України, при медичному застосуванні антипиретиков-анальгетиків в 2006 р 35% повідомлень про ПР було отримано по моно- і комбінованих препаратів парацетамолу, 31% - по метамізолу натрію, 22% - по АСК. При цьому найменше повідомлень про ПР стосувалося АСК, хоча вона широко застосовується в Україні, в першу чергу для лікування гипертермического синдрому у дорослих. Більшість ПР виявлялося алергічними реакціями. З урахуванням обсягів продажів цих ЛЗ їх слід вважати ефективними та безпечними. При цьому важливо відзначити, що серед зареєстрованих з 1998 не було зафіксовано жодного випадку небажаних ПР, пов'язаного із застосуванням препарату Аспірин.

Також необхідно розглядати вибір препарату з точки зору ПР в порівнянні з іншими ЛЗ аналогічної дії. При цьому не варто забувати і про те, що ризик виникнення ПР з боку травного тракту характерний для всієї групи нестероїдних протизапальних засобів, а не тільки для АСК, але кожен з препаратів цієї групи має певний спектром інших ПР. Наприклад парацетамол, який також приймають як анальгетик і антипіретик. Передозування парацетамолу становить прямий ризик виникнення печінкової недостатності, характерно в цьому випадку виникнення особливо тяжких форм гепатитів, що протікають з некрозами печінкової паренхіми. Близько 38% випадків всіх зареєстрованих уражень печінки в США з 1998 по 2000 р було пов'язано з прийомом парацетамолу (Lee, 2001). За даними FDA (Food and Drug Administration - Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США), 307 випадків ураження печінки були відзначені в період з 1998 по 2001 р унаслідок передозування або терапевтичної помилки при застосуванні парацетамолу, при цьому випадки його прийому з метою суїциду не враховувалися.

FDA, залучаючи до співпраці фармвиробників, виносило на обговорення питання про необхідність вказувати в інструкції до препаратів, що містять парацетамол, інформацію про ризик виникнення печінкової недостатності при передозуванні. Для порівняння, інструкція препарату Аспірин вже містить інформацію про необхідність консультації з лікарем перед його застосуванням при наявності захворювань травного тракту. Також вирішується питання про необхідність обмеження кількості доз парацетамолу в упаковці, оскільки це знизить ризик виникнення нещасних випадків через перевищення рекомендованих доз. Для поразок травного тракту при прийомі препарату Аспірин не характерна зв'язок з епізодичним прийомом високих доз препарату, а обмеження кількості доз в упаковці може спричиняти незручності пацієнтам, які тривалий час приймають Аспірин через кардіоваскулярних і інших захворювань. Слід додати, що смертельна доза АСК для дорослої людини вагою близько 80 кг складе мінімум 250 таблеток, що робить випадкове (як втім і навмисне) отруєння таким способом практично неможливим (внаслідок неминучою блювоти).

Отже, з усього вищесказаного випливає висновок, що більшість людей можуть приймати Аспірин не побоюючись виникнення серйозних ПР. Так, за даними метааналізу, у менш ніж 1% пацієнтів, які брали участь в дослідженні (58 з 6200), були діагностовані важкі ускладнення з боку травного тракту, причому вони не носили загрозливими для життя. При цьому застосування препарату Аспірин сприяло зниженню смертності при хронічних серцево-судинних захворюваннях на 18%; при інсульті - на 20%, при інфаркті міокарда - на 30%. Серйозні ПР з боку травного тракту в результаті регулярного прийому АСК відзначають у 1-2% пацієнтів, однак їх виникнення часто пов'язують не тільки з впливом препарату, а й з такими причинами, як вік, супутні патології, наявність інфікування H. Pylory, виразка в анамнезі та ін. Тільки менше 6% населення не можуть приймати АСК через порушення з боку слизової оболонки шлунка. Разом з тим прості заходи профілактики дозволяють зменшити негативний вплив фармакотерапії на травний тракт. Прийом препаратів АСК після їжі знижує такий вплив. До того ж, в кінці XX ст. було багато зроблено для модернізації промислової технології лікарських форм цього препарату. Це сприяє зниженню ризику розвитку ПР. Розробка і впровадження в медичну практику швидкорозчинних форм препарату Аспірин (АСПІРИН-С®, АСПІРИН КОМПЛЕКС®, АСПІРИН-1000®), а також препарату АСПІРИН КАРДІО® в ентеросолюбільной оболонці значною мірою знижує ймовірність розвитку серйозних ПР в травному тракті. А нові дані по дослідженню впливу АСК на травний тракт показують, що застосування препарату призводить до зниження ризику виникнення раку кишечника!

Додатково зазначимо, що для попередження розвитку побічних ефектів з боку травного тракту у пацієнтів, які тривалий час приймають АСК як антикоагулянт, розроблена спеціальна форма препарату Аспірин в ентеросолюбільной оболонці - АСПІРИН КАРДІО® 100 і 300 мг. Вона допомагає захистити слизову оболонку шлунка від впливу АСК при тривалому прийомі і дозволяє знизити ймовірність розвитку ПР навіть у пацієнтів, що входять до групи підвищеного ризику. Результати багатьох досліджень підтверджують, що кишково-розчинна форма препарату Аспірин (АСПІРИН КАРДІО®) статистично достовірно підвищує захисні здатності слизової оболонки шлунка в порівнянні з простими формами АСК. Так, результати рандомізованого проспективного дослідження, проведеного протягом 2 років з участітем 2739 пацієнтів, показали, що при переході з простих форм АСК на кишково-розчинну форму препарату Аспірин (АСПІРИН КАРДІО®) у 1570 хворих на 60% зменшилася кількість абдомінальних проблем верхніх відділів травного тракту.

Підсумуємо ситуації виникнення ризику при призначенні препаратів АСК:

  • одночасне застосування з антикоагулянтами;
  • хронічна виразка шлунка, включаючи хронічні чи рекурентні виразки, хронічні шлунково-кишкові кровотечі;
  • виражена ниркова та / або печінкова недостатність;
  • підвищена чутливість до нестероїдних протизапальних препаратів;
  • тяжка серцева недостатність в стадії декомпенсації;
  • вік до 15 років при гіпертермічних станах (через ризик виникнення синдрому Рейє).

Слід також звернути увагу на те, що при застосуванні АСК в низьких дозах може сповільнитися процес виведення з організму сечової кислоти, що, в свою чергу, призведе до розвитку подагри у осіб з уповільненою елімінацією цього метаболіту.

Для АСК також існує перелік взаємодій з іншими ЛЗ, про яких завжди необхідно пам'ятати як лікаря і провізора, так і пацієнту (табл. 2).

Таблиця 2

Взаємодія АСК з іншими ЛЗ

Гепарин та антикоагулянти непрямої дії Посилюється дія антикоагулянтів за рахунок порушень функцій тромбоцитів і витіснення непрямих коагулянтів з їх зв'язку з білками При одночасному прийомі з іншими нестероїдними протизапальними засобами Знижується всмоктування індометацину, фенопрофену, напроксен, флюрбипрофен, ібупрофену, диклофенаку, піроксикаму При одночасному застосуванні з глюкокортикостероїдами Підвищується негативний вплив на слизову оболонку травного тракту Етиловий спирт Підвищується токсичність Протидіабетичні препарати посилюючи ється їх дію

Зупинимося ще на одній важливій проблемі, пов'язаної як з поліморбідних, так і зі старим-новим феноменом, який утвердився на рубежі минулого і нинішнього тисячоліть остаточно, (як його офіційно визначила ВООЗ - відповідальне самолікування). Обидва ці явища дуже часто бувають причиною полипрагмазии і, природно, ведуть до збільшення кількості ПР. Саме в ситуації самолікування ризик виникнення ПР найбільш високий. Навіть якщо самолікуванням займається людина, яка детально вивчив інформацію про свою хворобу і про ЛЗ, його компетентності в таких тонких і складних питаннях, як фармакокінетика і фармакодинаміка препарату, зазвичай недостатньо для прийняття рішення про максимально правильному співвідношенні користь / ризик.

Таким чином, ризик виникнення ПР завжди супроводжує фармакотерапию, але раціональний підхід лікаря до лікування хворих робить його мінімальним.

Накопичені за більш ніж вікову історію знання про препарат Аспірин дозволяють сьогодні успішно попереджати ПР, що виникають при застосуванні цього ЛЗ завдяки високому професіоналізму лікарів шляхом впровадження в медичну практику високотехнологічних лікарських форм, що володіють мінімальними властивостями ініціювати ПР.

Тому, повертаючись до назви статті, можна сміливо стверджувати, що Аспірин бездоганно зарекомендував себе як безпечний препарат, а безпеку, безперечно, понад усе. Висока ефективність і нові перспективи його застосування не залишають сумнівів в тому, що ми є свідками епохи розквіту препарату Аспірин, раціональна фармакотерапія яким буде завжди позитивно впливати на якість життя пацієнтів. o

А.П. Вікторов, професор, завідувач відділом клінічної фармакології
з лабораторією функціональної діагностики Національного наукового центру
«Інститут кардіології ім. Н.Д. Стражеска »АМН України