Патогенетична терапія хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок

1. Патологія периферичного кровопостачання. Актуальність проблеми
2. Фактори ризику хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок
3. Симптоми хронічних облітеруючих захворювань нижніх кінцівок
4. діагностичні підходи
5. Основні патогенетичні гілки формування захворювань
6. Лікування. консервативний підхід
7. Ефективна корекція перфузії тканин. Пентотрен
8. Список використаної літератури

УДК 616-002.18 + 616-07 + 617.58 + 616.14

Бєляєва Ольга Олександрівна - заслужений лікар України, доктор медичних наук,
професор кафедри загальної та невідкладної хірургії Національної медичної академії післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика, Київ
Крижевський Вадим Віталійович - заслужений лікар України, доктор медичних наук, завідувач
кафедрою загальної і невідкладної хірургії Національної медичної академії післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика, Київ

Патологія периферичного кровопостачання. Актуальність проблеми

Поряд з проблемою серцево-судинних захворювань в останні роки простежується підвищений інтерес до ангіології, обумовлений поширеністю серед населення захворювань з порушенням периферичного кровообігу (Геник С.М. і співавт., 2002). Зокрема хронічну артеріальну недостатність діагностують у 2-3% населення, а облітеруючі захворювання нижніх кінцівок - у 0,4% населення у віці 30-40 років, у 1% - 41 року-50 років, у 2-3% - 51 роки -60 років і у 5-7% - старше 60 років (Кобза І.І., 1997; Багрій М.М., 2007). У осіб середнього віку захворювання частіше діагностують у чоловіків, а в подальшому статистичні гендерні відмінності поступово стираються.

Соціально-економічну значимість проблеми можна пояснити великою поширеністю патології в загальному і високою інвалідизацією осіб працездатного віку: щорічно захворювання призводять до ампутації кінцівок 35 тис. Пацієнтів (Оболенський В.Н. і співавт., 2010). Найчастіше причина ампутації - прогресування ішемічного синдрому і гнійно-некротичні процеси (Геник С.М. і співавт., 2002). Подальший прогноз виживання для таких пацієнтів несприятливий: через 2 роки після ампутації нижче коліна вмирають 30% пацієнтів, 15% - серед тих, кому ампутацію проводили вище коліна і 15% - з тих, кому робили контралатеральную ампутацію (Кобза І.І., 1997. ).

Найбільш значимими проблемами серед хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок прийнято вважати облітеруючий атеросклероз і синдром діабетичної стопи. Також патологією, пов'язаною з порушенням провідності судин, є облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера), гигантоклеточний артеріїт і вузликовий періартеріїт. Сьогодні не можна виділити точні причини зазначених захворювань, що дещо обмежує терапевтичні і профілактичні можливості. Правильніше звертати увагу на патогенетичну природу захворювань і основні чинники ризику, знаючи які можна розробити раціональні лікувальні підходи, первинні і вторинні превентивні заходи.

Фактори ризику хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок

До основних факторів ризику облитерирующих захворювань периферичних артерій можна віднести:

• куріння;
• цукровий діабет;
• артеріальну гіпертензію;
• високі рівні холестерину і ліпопротеїдів низької щільності;
• зміни агрегатного стану крові при деяких патологічних станах або несприятливих факторах зовнішнього середовища.

Згідно з результатами ряду епідеміологічних досліджень більшість пацієнтів з переміжною кульгавістю (важливого клінічного больового синдрому при атеросклеротичномуураженні нижніх кінцівок) є курцями (Fowkes FG et al., 1992; Ingolfsson IO et al., 1994). Зв'язок між цукровим діабетом і захворюваннями артерій нижніх кінцівок в загальному і облітеруючі захворювання зокрема досить суперечлива, однак встановлено вплив зазначеної ендокринної патології на ступінь ризику розвитку (Fowkes FG et al., 1992; Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011). Рівень артеріального тиску асоційований зі ступенем ішемії при захворюваннях артерій нижніх кінцівок і клінічними проявами захворювання, проте зв'язок між артеріальною гіпертензією і переміжною кульгавістю встановити не вдалося.

Важливими чинниками, що впливають на перебіг хронічних облітеруючих захворювань нижніх кінцівок, є рівень холестерину і ліпопротеїдів низької щільності. При цьому зв'язок між ожирінням, зловживанням алкоголем і рівнем гомоцистеїну в плазмі крові досить спірна (Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011). Факторами ризику, корекція яких сприяє зменшенню ймовірності розвитку захворювань артерій нижніх кінцівок, є малорухливий спосіб життя і нераціональне харчування. Куріння підвищує ризик розвитку захворювання в 3 рази, цукровий діабет і артеріальна гіпертензія в анамнезі - у 2-4 і 2,5 рази відповідно. Крім того, наявність хронічних запальних процесів підвищує цей ризик в 2 рази (Оболенський В.Н. і співавт., 2010). Перенесені захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, операції, а також несприятливі фактори зовнішнього середовища, виробничі шкідливості здатні викликати зміни судин.

Симптоми хронічних облітеруючих захворювань нижніх кінцівок

На початку захворювання ці симптоми носять безсимптомний характер з подальшим приєднанням відчуття оніміння і зябкости стоп, порушенням чутливості пальців ніг - її зниженням, блідістю шкірних покривів, зменшенням оволосіння, повільним зростанням нігтів, атрофією м'язів і виникненням основного (характерного) синдрому - переміжної кульгавості (болі в м'язах гомілки при фізичних навантаженнях). Залежно від ступеня ішемії пацієнт здатний безболісно долати різну дистанцію. Розрізняють чотири стадії хронічного розлади кровопостачання нижніх кінцівок (класифікація за А.В. Покровського, 1976 г.):

• I стадія - біль в нижніх кінцівках виникає при великому фізичному навантаженні (при ходьбі> 1 км);
• ІІа стадія - біль в нижніх кінцівках пов'язана з ходьбою звичайним кроком на відстань> 200 м;
• ІІб стадія - біль в нижніх кінцівках виникає при проходженні звичайним кроком <200 м;
• III стадія - біль у кінцівці починає турбувати пацієнта в спокої або при проходженні 25 м;
• IV стадія - постійний біль з приєднанням виразково-некротичного зміни тканин.

У європейському регіоні для оцінки тяжкості ішемії при хронічних порушеннях кровообігу нижніх кінцівок частіше використовують класифікацію A. Fontain (1954):

• I стадія - повна компенсація (при значному фізичному навантаженні виникають парестезія, мерзлякуватість в області стопи, відчуття холоду і надмірної пітливості);
• II стадія - недостатність кровообігу при функціональному навантаженні (додається кульгавість);
• III стадія - недостатність кровообігу в спокої (постійна і / або нічна біль, яка змушує пацієнта спускати ногу з ліжка);
• IV стадія - виразково-некротичні зміни кінцівки (поява ознак гангрени, вираженої ішемічної болю).

діагностичні підходи

Зазвичай хронічні облітеруючі захворювання нижніх кінцівок можна запідозрити по клінічній симптоматиці, однак для верифікації діагнозу використовують ряд лабораторних та інструментальних методів, оскільки у багатьох пацієнтів захворювання може носити безсимптомний характер.

При зборі анамнезу необхідно враховувати фактори ризику, попередню історію захворювання, основні характеристики больового синдрому (локалізацію, напрямку поширення, відстань безболевой ходьби і ін.). При фізичному огляді враховують колір шкірних покривів, оволосіння, наявність трофічних виразок. При пальпації визначають наявність пульсу на периферичних артеріях (стегнової, підколінної, задньої великогомілкової артерії і артерії тилу стопи). Наявність шумів при турбулентному кровотоці в місцях стенозов і аневризм визначають аускультативно. Клінічні симптоми мають як діагностичне, так і прогностичне значення.

У всіх пацієнтів рекомендовано встановлювати лодижечно-плечовий індекс, в тому числі при фізичному навантаженні, вимірювати сегментарно тиск в кінцівках, а також проводити дуплексне ультразвукове ангиосканирование і / або ультразвукову доплерографію.

До додаткових методів дослідження відносяться:

• транскутанное визначення напруги кисню і вуглекислого газу в тканинах;
• мультиспіральна комп'ютерна томографія-ангіографія, інвазивна рентгеноконтрастная ангіографія і цифрова субтракційна ангіографія;
• магнітно-резонансна томографія судин, радіонуклідні методики та ін. (Оболенський В.Н. і співавт., 2010).

Вазографія допомагає визначити точну локалізацію і поширеність стенозу і оклюзії судини. За її результатами оцінюють необхідність проведення хірургічної корекції або перкутанной внутрішньосудинної ангіопластики.

Перед початком лікування пацієнту рекомендують пройти обстеження у інших спеціалістів (кардіолога, невролога та ін.).

Основні патогенетичні гілки формування захворювань

Порушення кровообігу в нижніх кінцівках пов'язано зі звуженням просвіту судини, найбільш частою причиною якого є атеросклероз. Процес характеризується деструкцією інтими судини з відкладенням в ній ліпідів, фіброзних елементів і внаслідок цього - окклюзівном-стенотическим поразкою. Ступінь проникнення процесу відрізняється при різних захворюваннях: наприклад при облітеруючому атеросклерозі поразка відбувається на рівні інтими, а при облітеруючому ендартеріїті воно поширюється на зовнішню оболонку і періартеріального.

Першим компенсаторним механізмом, спрямованим на поліпшення кровопостачання кінцівок, є підвищення лінійної швидкості кровообігу, тоді як в подальшому ішемія стимулює розвиток колатерального кровообігу. Розвиток колатералей (як один з компенсаторних шляхів) також залежить від патогенетичної суті захворювання: для атеросклеротичного ураження характерно сегментарно окклюзівном поразкуаорти, великих і малих артерій кінцівки, при щодо рідкісному ураженні периферичних артерій - кращі умови для розвитку колатерального кровообігу, в порівнянні з облітеруючим ендартеріїтом , де ураження носить висхідний характер. Темпи розвитку захворювання залежать від ступеня атеросклеротичного ураження, локалізації та поширеності процесу, довжини і локалізації оклюзії, реологічних властивостей крові та ін.

Останнім часом показана роль змін мікроциркуляторного русла, від стану якого залежить прогноз захворювання. Закупорка і як наслідок - звуження артерій - є причинами різкого ослаблення кровотоку, погіршення кровообігу в судинах мікроциркуляторного русла, зниження доставки кисню тканинам - тканинної гіпоксії і порушення тканинного обміну, з подальшим збільшенням внаслідок розкриття артеріоло-венулярних анастомозів. Зменшення напруги кисню в тканинах веде до накопичення недоокислених продуктів обміну і метаболічного ацидозу. У цих умовах зростають адгезія і агрегація і знижуються дезагрегаціонние властивості тромбоцитів, посилюється агрегація еритроцитів, підвищується в'язкість крові, що неминуче призводить до гіперкоагуляції і утворенню тромбів. Тромби блокують мікроциркуляторне русло, посилюють ступінь ішемії ураженого органу. Таким чином, порушення стану мікроциркуляторного русла є важливим предиктором багатьох захворювань і їх ускладнень. Саме тому важливий момент лікування пацієнтів з хронічними облітеруючі захворювання нижніх кінцівок - поліпшення перфузії тканини, відновлення водно-електролітного і кислотно-лужного балансу.

Лікування. консервативний підхід

Як і при будь-якій іншій хронічної патології, лікування пацієнтів з хронічними облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок починають з корекції способу життя (модифікації потенційних факторів ризику), що включає повну відмову від куріння і зміна дієтичних звичок: виключення легкозасвоюваних вуглеводів і жирів - для контролю за вагою тіла. Пацієнтам рекомендують не відмовлятися від фізичної активності, регулярно ходити до появи болю, після чого відпочивати і відновлювати фізичні вправи. Це забезпечує посилення колатерального кровообігу, поліпшення ендотеліальної функції внаслідок капілярної вазодилатації, зниження в'язкості крові, поліпшення гнучкості мембран еритроцитів, зменшення ішемічного запалення і поліпшення оксигенації тканин.

Фармакотерапія актуальна незалежно від того, планується оперативне втручання в майбутньому чи ні. Ізольовано її проводять при I-II ступеня хронічної ішемії і у пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень, яким протипоказано хірургічне втручання. Її основними складовими, крім тренувальної ходьби, є:

• усунення впливу несприятливих факторів (запобігання охолодження, заборона куріння, вживання спиртних напоїв та ін.);
• усунення спазму судин за допомогою спазмолітичних засобів (ксантинолу нікотинат, циннарізін і ін.);
• знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати);
• поліпшення метаболічних процесів в тканинах (вітаміни групи В, нікотинова кислота, солкосерил та ін.);
• поліпшення / нормалізація реологічних властивостей крові (пентоксифілін, антикоагулянти непрямої дії, ацетилсаліцилова кислота та ін.).

З огляду на атеросклеротическую природу ураження судин і потреба в адекватної перфузії тканин, одним з найбільш вживаних при даній патології препаратів є пентоксифілін - препарат ряду метилксантинов, розроблений в 1965 р, який в 1972 р пройшов ряд доклінічних і клінічних випробувань і до сьогоднішнього дня активно застосовується в лікарській практиці.

Ефективна корекція перфузії тканин. Пентотрен

Механізм дії пентоксифіліну пов'язують з пригніченням фосфодіестерази і накопиченням циклічного аденозинмонофосфату в клітинах гладких м'язів судин, клітинах крові, а також в інших тканинах і органах. Під дією цієї речовини збільшується синтез простацикліну на тлі зменшення освіти тромбоксану А2 і в ендотеліальних клітинах. Вплив пентоксифіліну на реологію крові проявляється його властивість гальмувати агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, підвищувати їх гнучкість, знижувати підвищену концентрацію фібриногену в плазмі крові і посилювати фібриноліз, що асоційоване зі зниженням в'язкості крові і поліпшенням її реологічних властивостей. Пентоксифілін має слабку судинорозширювальну дію, позитивний інотропний ефект і трохи знижує загальний периферичний судинний опір. В результаті його застосування поліпшується мікроциркуляція і постачання тканин киснем, найбільше - в кінцівках, центральній нервовій системі, помірно - в нирках. Препарат також незначно розширює коронарні судини.

Пентоксифілін порушує синтез фактора некрозу пухлини-α, який викликає експресію молекул клітинної адгезії на поверхні ендотеліальних клітин і рецепторів ендотеліну. Таким чином, препарат знижує тяжкість ушкодження ендотеліальних клітин, пригнічуючи хемотаксис нейтрофілів (Zabel P. et al., 1993; Paradowski PT, Zeman K., 1995; Поливода С.Н. і співавт., 2000). У дослідженні GA Macel і C. George (1983) показано властивість пентоксифиллина активувати процеси гліколізу в еритроцитах, що сприяє поліпшенню еластичних властивостей еритроцитів і їх більш легкому проходженню по капілярах. Пентоксифілін проявляє також імунологічні властивості, пригнічуючи цитотоксичность клітин-кілерів (Куба Д., 1996).

Пентоксифілін рекомендований при захворюваннях периферичних судин атеросклеротичного генезу і цереброваскулярних захворюваннях - його застосування у хворих системним атеросклерозом патогенетично і клінічно обгрунтовано. Ефективність препарату при хронічних облітеруючих захворюваннях нижніх кінцівок проявляється зменшенням інтенсивності болю і парестезій в спокої, поліпшенням місцевого кровотоку і загоєнням виразок, зменшенням цианоза і набряклості (Поливода С.Н. і співавт., 2000). Результати досліджень свідчать про порівнянної ефективності застосування пентоксифіліну і вазодилататорів буфломеділа і флунаризином.

Препарат також демонстрував високу дієвість при патології нижніх кінцівок у пацієнтів з цукровим діабетом та при його ускладненні: застосування у пацієнтів з діабетичною ретинопатією дозволило досягти полегшення хвороби у 38% хворих зі значним поліпшенням реологічних властивостей крові (Гольцева С.В., 1983; Cambell RK , 1993). Застосування пентоксифіліну у пацієнтів з трофічними виразками сприяло поліпшенню стану 87% зі зменшенням больового синдрому вже через 1-24 тижнів і повним зникненням болю у 53% через 2-20 тижнів лікування (Chodynicka B. et al., 1999). Згідно з результатами метааналізу 6 досліджень за участю 788 пацієнтів, застосування пентоксифіліну сприяло збільшенню максимальної дистанції, яку міг пройти пацієнт з хронічним порушенням кровопостачання кінцівок (Momsen AH et al., 2009).

Сьогодні на фармацевтичний Сайти Вся Україна пентоксифиллин уявлень у форме таблеток и розчин. Остання лікарська форма забезпечує найбільш швидке надходження речовини в організм, посилення колатерального кровообігу і збільшення об'єму циркулюючої крові, є найбільш ефективною і краще переноситься пацієнтами. Серед розчинів пентоксифиллина перспективним препаратом є Пентотрен ( «Дарниця», Україна), 1 мл якого містить пентоксифіліну 0,5 мг. Режим дозування, як і тривалість курсу, визначається лікарем і залежить від ступеня тяжкості циркуляторних порушень, маси тіла і переносимості лікування.

Дорослим рекомендують вводити 100-600 мг пентоксифіліну 1-2 рази на добу, причому введення 100 мг має тривати ≥60 хв. Інфузія може бути доповнена пероральним прийомом пентоксифіліну з розрахунку, що максимальна добова доза (інфузійна і пероральна) становить 1200 мг. Обсяг інфузійних розчинів розраховують індивідуально, з урахуванням супутніх захворювань, стану пацієнта (в середньому - 1-1,5 л / добу).

Пентотрен являє собою готовий розчин пентоксифіліну, потенцированного збалансованим складом електролітів, в поліпропіленовому флаконі з евроколпачком, який забезпечує ряд переваг для споживачів інфузійних розчинів у порівнянні з препаратами в скляних флаконах, зокрема маючи:

• невелику масу в порівнянні зі скляною пляшкою;
• зручність в експлуатації;
• зручність при транспортуванні (не б'ється, як скляна пляшка);
• зручність вторинної переробки.

Таким чином, Пентотрен є патогенетично адекватною терапією при хронічних облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок, яка поліпшує перфузію тканин мікроциркуляторного русла і реологічні властивості крові.

Список використаної літератури

• Багрій М.М. (2007) Хронічні облітеруючі захворювання артерій ніжніх кінцівок: діференційна клініко-морфологічна діагностика: Дис. ... канд. мед. наук, Івано-Франківськ, 169 с.
• Геник С.М., Симчич А.В., Яцентюк М.Ф., Оринчак В.А. (2002) Проблеми і перспективи у зніженні кількості ампутацій кінцівок при облітеруючіх захворюваннях Судін. Галиць. лікар. Вісн., 3: 59-60.
• Гольцева С.В. (1983) Порівняльна оцінка ефективності різних методів лікування діабетичної ретинопатії. Офтальмол. журн., 38 (1): 36-38.
• Кобза І.І. (1997) Реваскулярізація критично ішемізованіх кінцівок у хворого з мультифокальних Ураження артерій. НВП Мета, Львів, 270 с.
• Куба Д. (1996) Вплив пентоксифіліну на імунну систему. Словакофарма ревю, 6 (1): 14-17.
• Літвінова Н.Ю., Мішалова А.В., Заводовській Є.В. (2011) Рекомендації Європейського товариства кардіологів з діагностики та лікування захворювань периферичної артерій. Ч. І. Серце и судину, 4: 19-35.
• Оболенський В.Н., Плотніков А.А., Яншин Д.В., Ісаєв Г.А. (2010) Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок - діагностика і тактика лікування. РМЗ (Російський медичний журнал), 17: 1049.
• Поливода С.Н., Самура Б.Б., Бондур В.В. (2000) Клінічні аспекти застосування АГАПУРИН в терапевтичній практиці. Укр. мед. часопис, 4 (18): 76-80 (http://www.umj.com.ua/article/2079).
• Campbell RK (1993) Clinical update on pentoxifylline therapy for diabetes-induced peripheral vascular disease. Ann. Pharmacother., 27 (9): 1099-1105.
• Chodynicka B., Laudańska H., Reduta T. (1999) Application of pentoxiphylline to treatment of leg ulcers: a Polish multicenter study. Pol. Merkur. Lekarski, 6 (36): 322-325.
• Fowkes FG, Housley E., Riemersma RA et al. (1992) Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am. J. Epidemiol., 135 (4): 331-340.
• Ingolfsson IO, Sigurdsson G., Sigvaldason H. et al. (1994) A marked decline in the prevalence and incidence of intermittent claudication in Icelandic men 1968-1986: a strong relationship to smoking and serum cholesterol - the Reykjavik Study. J. Clin. Epidemiol., 47 (11): 1237-1243.
• Marcel GA, George C. (1983) Pentoxifylline and cerebrovascular diseases. Eur. Neurol., 22 (Suppl. 1): 89-97.
• Mediclab (2012) Облітеруючі захворювання артерій ніжніх кінцівок (http://mediclab.com.ua/index.php?newsid=3543).
• Momsen AH, Jensen MB, Norager CB et al. (2009) Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and metaanalysis of robust randomised controlled studies. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 38: 463-474.
• Paradowski PT, Zeman K. (1995) Pentoxifylline. Postepy Hig. Med. Dosw., 49 (2): 201-220.
• Zabel P., Schade FU, Schlaak M. (1993) Inhibition of endogenous TNF formation by pentoxifylline. Immunobiology, 187 (3-5): 447-463.

отримано 25.08.2016

Пройти тест