Операція президентів. Аортокоронарне шунтування і вчорашній день медицини

«Операція президентів»

Аортокоронарне шунтування ще недавно дійсно було дуже складною і дорогою операцією, яку могли собі дозволити далеко не всі. Його навіть називали операцією президентів та інших знаменитостей. Крім Бориса Єльцина так оперували і російського прем'єр-міністра Віктора Черномирдіна, киргизького письменника і дипломата Чингіза Айтматова, британську рок-зірку Девіда Боуї і, нарешті, дружина нинішнього кандидата на пост президента США і теж президента США в 1990-і роки Білла Клінтона. Вона продовжила їм життя на довгі роки.

denmark_surgery   :   Стентування або аорто-коронароное шунтування denmark_surgery : Стентування або аорто-коронароное шунтування?

Пацієнтам з атеросклеротичним ураженням або кальцинозом коронарних артерій часто доводиться вибирати, яку виконати операцію - стентування або аортокоронароное шунтрірованіе. Щоб зробити правильний вибір, необхідно мати уявлення про методи оперативного лікування? І які до них свідчення?

Для того, щоб зрозуміти який метод краще, Ви повинні мати кончина про будову коронароних судин (коронарних) серця. На зображенні показано основні гілки коронарних судин. Всі інші дрібні судини відходять від двох головних: правої і лівої коронарних артерій.

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

Ось ми і познайомилися з будовою коронарних судин серця. А тепер, щоб дізнатися, чи уражені наші судини чи ні, то потрібно виконати процедуру коронарографії. Безпосередньо перед процедурою пацієнт 12 годин не їсть, пацієнту виконується клізма, і збривають пахову область. Процедура коронарографії: пацієнт знаходиться в рентгенопераціонной, лежить на операційному столі. Процедура проходить при поверхневому наркозе.Через ногу (в проекції пахової складки) або через руку вводиться катетер з розміром в стрижень від друкарської ручки, під контролем рентгенівського апарату, до гирла аорти, тобто до аортального клапана. Потім по черзі, лікар ангіографіст зі свого досвіду знаходить гирла двох артерій, і вводить контрастну речовину. І таким чином, отримуємо картину заповнюваності контрастом коронарні судини. По контуру судимий про наявність стенозів (звужень) або аневризм (вибухне стінок судин, що вкрай зустрічається рідко). Вся процедура записується на компакт-диск, видається висновок і потім, при необхідності переглядається оперують кардіохірургом, при складанні плану можливого оперативного втручання. На картинках нижче представлені коронарограмою, правої і лівої коронарних артерій відповідно.

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

Після виконання процедури пацієнт переводиться в звичайну палату, на місце пункції накладається давить (на 24 години), холод (на 1 годину), потім вантаж (на 24 години). Пацієнту рекомендується строгий постільний режим протягом доби і обмеження рухливості кінцівкою, через яку вводився провідник. Після процедури в перші години пацієнту рекомендується тільки питна вода (для вимивання контрасту з організму), а потім можна і поїсти. Пацієнт повинен помочитися, в разі якщо протягом перших 6 год немає сечі, але пацієнт повинен негайно про це повідомити чергового лікаря. Якщо звужень коронарних судин не виявлено, пацієнта зазвичай виписують на треті добу, якщо ж є патологія судин, то лікуючий лікар роз'яснює ситуацію. Як же наочно виглядають стенози (звуження)?

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

На зображенні в першій посудині видно атеросклеротична бляшка (жовтуватого кольору) з тромбом (бурового кольору). У другому посудині атеросклеротическое звуження, і в третьому посудині бачимо звуження стінок посудини. В останньому випадку часто вдаються до балонної ангіопластики. Процедура може бути виконана під час виконання коронарографії. Для цього вводять балон, роздмухують його в місці звуження, здувають і витягають з провідником через ногу (або через руку). В такому випадку, пацієнт може бути виписаний через 3 дня, і немає необхідності імплантації стентів. Але найчастіше, подібні звуження виникають повторно.

Іноді, Ангіохірург в момент проведення коронарографії при виявленні звужень рекомендують імплантацію стентів в місцях звужень, тобто проведення одномоментної процедури стентування. Це виправдано в тому випадку, якщо ізольовано уражено 1 або 2 судини (тобто без патології клапанів серця). Якщо пацієнту початково виконувалася коронарографія при наявності клапанної патології, то в цьому випадку проводять операцію протезування (пластики) клапанів серця з аортокоронарним шунтуванням (або маммарокоронарного шунтуванням) в умовах штучного кровообігу.

Процедура стентування така ж, як і баллонопластіка, тільки на цей раз на балон насаджений стент (циліндрична сіточка). Балон роздувається, стент розкривається, потім здувають балон, стент залишається (назад стент не стискується), а балон витягають.

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

У Росії, на жаль, в деяких клініках, стенти імплантують не зовсім за показаннями, варто фінансова сторона питань. Якщо пацієнт поступає в клініку за квотою, в деяких клініках імплантують один стент з лікарським покриттям, а інші тільки за гроші. У деяких клініках, за квотою імплантують звичайні стенти, без покриття. Такі стенти, як правило, імплантують пацієнтам, які не можу собі дозволити дорогі стенти з лікарським покриттям. Звичайні стенти швидко тромбируются. Що ж стосується пацієнтів, які готові оплатити стенти, їх як правило розкручують на найдорожчі стенти (хоча за якістю можуть не поступатися дешевим аналогам), і це відбувається дуже часто. Уявімо собі, що пацієнтові потрібно усунути 4 звуження на 4 судинах. Вартість одного стента в середньому 2.5 тис.доларів по країні. У підсумку за 4 стента доводитися заплатити 10 тис.доларів. Плюс до всього в деяких клініках практикується брати за роботу над кожним судин, що в результаті ще +10 тис.доларів до ціни стентів (за 4 судини). В інших клніках беруть за всю роботу одну ціну (тобто 2.5 тис.доларів, незалежно від кількості звужень). По-третє гос.клініках практикується введення двох історій хвороб: якщо пацієнт надходить за квотою (тобто за рахунок держави), то він лягає по одній історії нібито не за квотою, але оплачує всі процедури (коронарографію та стентування), а потім , після процедур, заводять другу історію хвороби і лікування (після процедур) продовжує за квотою (тобто прийом препаратів і безкоштовне перебування в палаті). У цій же історії дублюють проведення процедур. На жаль, останній вид можна сміливо віднести до шахрайства. У підсумку, за статистикою кількість пацієнтів таких клінік на папері подвоюється. І відповідно в МОЗ надходить не коректна інформація.

Позитивною стороною стентування є мініінвазивних методу, швидке фізичне і моральне задоволення пацієнта, мінімальна госпітальна летальність і швидка виписка. Негативною стороною є - залежність в прийомі препаратів (антиагрегантів і антикоагулянтів). В основному пацієнти приймають клопідогрель (Зілт, Лістаб; Лопірел; Плавикс; Плагрил) по 75 мг 1 раз на добу, незалежно від прийому їжі. Дані препарати перешкоджає утворенню тромбів в стенті. Проте, висока ймовірність тромбозу стента. Висока летальність в пізньому операційному періоді.

Коли ж вдаються до аортокоронарного шунтування (АКШ)? Як правило, якщо ураження коронарних артерій супроводжує ураження клапанів серця. В цьому випадку, протезіруют спочатку клапан, потім пришивають шунти. Шунтування також виконується в разі, якщо посудина повністю не проходимо, тобто оклюзія судини; при супутньої аневріме серця і ін. патологіях серця, які потребують розрізи серця, тобто операція на відкритому серці. Часто шунтування виконують і при ізольованому ураженні коронарних артерій. Незважаючи на інвазивність операції (стернотомія або торакотомія), і на можливу летальність під час операції, більшу, ніж при стентування, деякі пацієнти вдаються до цього методу, тому що за даними зарубіжних авторів виживаність в пізньому періоді після шунтування в рази вище, ніж після стентування. Після шунтування пацієнти також приймають антиагреганти.

Як же проводять шунтування? Першим етапом (паралельно стернотомии або торакотомии) асистент хірурга відсікає поверхневу вену ноги (тобто шунт для серця). Після видалення вени, відтік крові відбувається за внутрішніми венах ноги. В післяопераційному періоді потрібно елластіческіх бинтування протягом довгого часу (не менше 3-х місяців).

В післяопераційному періоді потрібно елластіческіх бинтування протягом довгого часу (не менше 3-х місяців)

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

Потім, шунт перевіряють на прохідність і можливу протечку (шприцом). Виділяють на серце місця імплантації, вшивають шунти, запускають кровток з профілактикою повітряної емболії і вшивають пошарово тканини грудної клітки. Іноді в якості шунта використовують аллографти (трупні судини).

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

Хочеться відзначити, що якість операції шунтування багато в чому залежить від рук хірурга. Досвідчені хірурги виконують ізольовану (без протезування клапанів) операцію шунтування на працюючому серці протягом декількох хвилин, тобто серце не зупиняється. Інші ж вважають за краще таку операцію виконувати на зупиненому серці. Час операції звичайно ж збільшується в рази. Природно, летальність в ранньому операційному періоді в останньому випадку вище. Багато пацієнтів чули словосполучення - маммаро-коронароное шунтування (МКШ). Так, якщо при аортокоронарне шунтування (АКШ) в якості шунта береться вена з ноги або навіть артерія руки, то при маммарокоронарного шунтування використовують дистальний кінець внутрішньої грудної артерії вшивається в коронарну артерію нижче оклюзії.

з блогу з блогу   denmark_surgery denmark_surgery

В даному випадку вибір залишається за хірургом, тому що не завжди технічно, при всьому бажанні хірурга, зручно використовувати внутрішню артерію. Пацієнтам бажаю зібратися з думками, і зробити перший крок - вибір оперативного втручання. Всіх благ!

Якщо Ви вирішили виїхати за кордон, то все діагностичні дослідження пройти краще тут, так як за кордоном вони дорожче. А вже операцію виконати за кордоном при наявності необхідних результатів досліджень.

джерело

Щоб зробити правильний вибір, необхідно мати уявлення про методи оперативного лікування?
І які до них свідчення?
Як же наочно виглядають стенози (звуження)?
Коли ж вдаються до аортокоронарного шунтування (АКШ)?
Як же проводять шунтування?